【電子書】複雜問題簡單解決

作者序

「好決策」與「壞決策」的天壤之別

數十年來，波音和空中巴士共享大部分的民航客機市場。一九六七年波音率先以波音737機型成為早期的領先者，二十年後空中巴士則以A320機型進入市場。隨後兩間公司都定期地更新機體，但是完整的檢修非常少見。空中巴士自一九八八年推出A320機型之後，都沒有更新過A320的設計，直到二○一○年才有進展；而波音最後一次更新則是在一九九七年，那是737的第三代737NG，當時已完成首航。

長期處於劣勢的空中巴士一直努力迎頭趕上，直到二○一○年十二月他們宣布已經祕密開發出一種更高效能版本的A320，稱為A320neo—是一種「新引擎選項」。新設計非常吸引人，耗油量比最新版本的波音少了六％。空中巴士的訂單如雪花般飛來，甚至把波音獨家配合的客戶美國航空都搶來了。與此同時，波音已經為「單走道客機」的未來規劃爭論了好幾個月，並在「更新主力737機型」與「推出新設計」之間搖擺不定，現在，則面臨了更緊張的市場壓力。沒多久，波音管理高層在幾週之內做出了出決定，宣布他們會在最短時間內推出第四代737，名為737 MAX。

這個決策的影響非常重大。設計原版737時，當時許多機場都缺乏基礎建設，所以離地面比較近的飛機比較吸引人——登機時爬的梯數較少，進入貨區也比較方便。相較之下，空中巴士設計A320時已經沒有種種限制，可以設計出底盤較高的飛機。現在這個差異扮演著非常重要的角色，因為燃油效率較高的新引擎比早期的引擎大；說它夠小，但裝在A320上剛剛好，但也大到737需要進行結構調整，才能達到理想的離地距離。

這些調整影響操作，在某些情況下可能導致飛機朝天空傾斜，有半空失速的風險。不過，波音利用軟體解決這個問題，那是一個自動系統，名為「操控特性增益系統」（MCAS, Maneuvering Characteristics Augmentation System）。當系統感應到即將失速時，該系統就會把機頭推向地面。有了這個解決方案，波音很快就投入生產，737 MAX也在二○一六年一月迎來首次商業航班。設計和生產都創下最短紀錄，波音給出了針對空中巴士A320neo的回應。好一陣子看來，波音似乎完成了不可能的任務。

然而，經歷二○一八年及二○一九年兩次災難性空難，737 MAX被全球各地監管單位勒令禁飛。調查顯示操控特性增益系統會在沒有飛行員操作下自動啟動；此外他們也發現，波音公司為了不增加訓練成本，避免轉換到737 MAX時飛行員必須重新取得認證，波音公司選擇不告知飛行員有該系統，也不說明如何解除系統。操控特性增益系統很快就被捲入空難事件，而致命的設計瑕疵也浮出水面。

波音沒有在「改善現有機身」與「開發新機型」之間做出選擇，管理層做出另一個選擇，非常隱晦——也就是什麼都不做，漸漸地讓波音公司陷入困境。當空中巴士的A320neo問世時，波音選擇需要快速、便宜又高品質的開發週期的路線，不幸的是，這三種條件都沒有達成。