人為錯誤，是機制出問題
在公司內部畫線，可以防止工作過度個人化。
所謂的個人化，是指「這個做法只有○先生會」、「這件事只能問○小姐，其他人都不知道」、「○○離職後，就沒人知道這件事」等狀況。也就是沒有共享某項專業知識或技能，只有特定負責人才知道如何進行。
如果這種情況在公司中蔓延，能應對特定客戶的負責人就會越來越受限。當問題真的發生時，可能會收到客訴（導致信譽下降）或無法迅速應對（導致生產力下降），對公司整體的利益造成負面影響。
個人化的主要缺點如：
．同一個人持續做同一份工作，容易失去客觀性→工作成為日常，會產生惰性，或變成無意識的反射動作，而容易忽略不合理、不一致和浪費的狀況。
．員工難以成為多技能人才（擁有多項專業知識或技能，能在不同領域間轉換或協作的專業人才）。
．當負責人不在時，應對速度會變慢→相關業務也可能因連鎖反應而延遲。
．當負責人調職或離職時，該單位可能會就此失去此項專業。
．因為工作由個人獨立完成，其他人無法判斷正常或異常→無法判斷正常與否，也就無法發現問題、做任何改善措施。
．發生舞弊情形，也難以被發現。
．公司或高層難以管理進度和品質，也就很難做出適當評估。
．專業知識和技能被少數人獨占，導致部屬、新人無法成長。
．培養專業需要花費大量時間，公司會因此落後於競爭對手。
此外，有些員工不願分享自己習得的技能（不願教導他人），也是加速職場個人化之一的原因。他們認為，靠努力獲得的技能才有價值，但從公司整體利益的角度來看，這並非恰當的做法。
不責怪犯錯的人，而要責怪機制
個人化的反義詞，便是標準化。
正如第一章所述，標準是當前被認為最佳的做法。與公司內部的人共享最佳做法，建立不論任何人操作都能確保一定品質，且都能以相同步驟、相同時間完成工作的機制，這就是標準化。
若想以相同品質提供成千上萬的產品，就必須靠機制來管理，例如整理業務流程（作業的步驟等）、設定標準與基準，並依此執行。
人為錯誤（因人而發生的失誤、事故、失敗等）容易在工作個人化時發生，原因通常是作業員的習慣、既定觀念或武斷判斷。
當人為錯誤發生時，人們通常傾向認為是出錯的人有問題。但在豐田，情況卻大不相同。豐田人不會責怪犯錯者，而是著眼於機制。豐田人的態度是「不責怪人，而要責怪機制」。
發生人為錯誤的真正原因，是容易引發錯誤的環境所致，沒有防止錯誤的機制才是真正的問題所在。
結果的背後總隱藏著真正的原因。如果沒有追查並改善它，同樣的錯誤就會不斷發生。在豐田，人為錯誤並非「人失誤的結果」，而是「因為某種原因，導致人犯了錯誤」。
培訓師中上健治解釋：「只關注『錯誤』這個結果，最後就會把責任歸咎在人身上。但真正重要的，其實是關注引發錯誤的根本原因。人為錯誤之所以發生，是因為沒有防止錯誤的機制，或是即使有機制，卻沒有正常運作。」
舉例來說，假設某公司業務部的成交率低，原因並非業務員能力不好，而是：
．缺乏培養業務員能力的系統。
．從開發客戶到售後服務，業務員分別需要做什麼，沒有詳細的指南或說明。
．沒有將業務員目標細分的機制。
．缺少話術腳本（事先決定說話內容的劇本）。
．無法將個人業績化為數據或圖表。
．沒有掌握客戶需求的機制。
以上僅是隨意舉出一些可能的問題，但主要原因就是缺乏這些能提升成交率的機制（基準與標準）。
標準化就是明確規定工作步驟，讓不同人操作時也能得到相同結果。換句話說，不論由新人或資深員工操作，都不會失敗。
豐田內部的這個機制，就稱作防呆機制。
例如，為了防止螺栓等零件遺漏、沒鎖緊，鎖緊工具上會配備檢測零件是否已鎖緊的功能。如此一來，無論誰來操作，都能避免發生問題。
除此之外，當生產線出現不良品時，也會有警示通知的機制。
將不產生失誤的防呆機制，與發生失誤時立刻停止作業的警示機制納入生產流程，就能最大程度防止人為錯誤。
「一直以來都這樣做」就是對的嗎？
重新確認作業的目的，可以省去不必要的步驟，同時畫定符合目標的線，便能將線的效果發揮到最大。相反的，如果目的（目標）已經改變，卻不更改線，就會持續產生不必要的作業。
例如，例行性工作已成為慣例，雖是一種優點，但這會導致作業本身變成一種目的，因此在不知不覺中變成不必要的流程。許多公司都會因為「一直以來都是這樣做」或「這麼做很理所當然」，而繼續執行沒有成果、不必要的作業。
培訓師岡田憲三說：「如果不明確作業的目的，就會產生毫無意義的基準。工作者便會被這些毫無意義的基準擺弄，浪費他們寶貴的時間。」
為什麼有這項工作？現在還需要嗎？
岡田指導過的A公司曾發生這樣的事：某次董事會結束後，負責記錄的人花了一整天製作會議紀錄、整理錄音逐字稿，並發送給8位董事確認，若有錯誤就必須再修改。
岡田便問負責人：「既然所有董事都出席了，為何還需要會議紀錄？」對方回答：「這是我們公司的規定，必須得到8位董事的確認，且上級批准後才能發布。」他認為，既然過去都是這樣做，現在、未來也理應如此。
岡田則認為，這間公司需要的不是「記錄董事們說了什麼」，而是「傳達決議事項」。於是，他們重新檢視會議紀錄的寫法和目的，最終決定在會議當天就以速報形式發布決議事項。原本需要耗費一位員工一整天時間的工作，終於就此取消。
A公司還發生過另一件事：他們為5名外國實習生提供膳食補助，但規定必須確認所有收據後，才能發放補助金，這導致會計必須花費大量時間檢核資料。
岡田問會計人員：「怎麼會花這麼多時間確認收據？」對方則回答：「從以前就是這樣做的。」
經過改善，A公司的補助制度已改為「每天發放固定金額的餐費」，因此就不再需要確認收據。也就是說，他們改變了基準。
過去的作業可能在當時是必要的。然而，如果不隨著時代、系統的變化而改變基準，不必要的工作只會不斷增加。想要消除浪費，最重要的就是在畫線時思考：為什麼有這項工作？現在還需要嗎？
南非工廠的實際案例
OJT Solutions的森戶正和曾遠赴南非，在當地企業推動改善措施。為了畫一條能夠運作的線，他在以下4點費盡心思：
1. 減少變動點
變動點指製造過程中可能影響品質的某種變化及其風險。例如：輪班、員工休假由他人代理、設備更換等。
森戶正和在南非工作期間，公共交通系統尚不發達，員工經常因錯過巴士（或共乘計程車）等理由，無故缺勤或遲到。
因此，他針對「人員」管理變動點，實施加快無故缺勤的處分、制定遲到時的聯絡方式、明確輪班時的應對標準等。
制定遲到聯絡方式時，森戶決定讓組長取得所有部屬的手機號碼，並規定員工必須在遲到的30分鐘前通知。
部分組長對此表示反對，認為電話號碼是個人隱私，不應讓組長掌握這些資訊。不過，由於許多人不想給組長添麻煩，實際執行後反而意外的順利。
2. 從監視者轉變為監督者
森戶回憶道：「當初，與其說組長是監督者，不如說是從遠處看著現場的監視者。他們似乎認為，溝通就是取悅部屬，若要控制部屬或要求他們遵守紀律，會影響職場人際關係。」
當時在南非工廠裡，上級與現場之間的關係非常疏遠。
森戶接著說：「我告訴他們管理者應有的形象，並逐漸改變他們的思考方式：管理者（監督者）應親自到現場掌握狀況，並採取具體措施。不僅要與第一線員工交談、溝通，也要確保他們遵守基準和標準。換言之，管理者的角色是與部屬一起改善現場。」
3. 讓管理者與員工的認知一致
由於管理者與現場的關係疏遠，兩者對公司未來的發展方向缺乏共識。
森戶解釋：「對員工來說，新的基準和標準讓他們感到困惑。如果他們不理解標準的背後原因，以及為什麼必須遵守，他們就不會遵守。因此，不應單方面將自己的想法強加到他們身上。如果能在制定標準時傾聽第一線的聲音，就能減少雙方誤解。認知不一致時，事情很難向前推進。」
4. 統一基準（統一觀念）
在建立5S時，必須統一每個人對「整潔」的觀念。
為此，森戶使用圖像展示整理、整頓後的狀態，確保不會因人產生不同解釋。
森戶解釋：「我們不只是展示圖像，還會詳細解釋當前狀態為何不可行、為什麼要調整，試圖使現場每個人理解。
「我們強調『整理就是幫助別人；不整理，就是給他人添麻煩』。
「當員工對5S達成共識後，我們才會開始畫線。若想建立新的方法或思考方式，首先要統一所有人的方向。」
光是畫線，無法使其固定、成為規範或習慣。只有當所有參與其中的人都理解線的意義和必要性時，才能真正發揮作用。
在公司內部畫線，可以防止工作過度個人化。
所謂的個人化，是指「這個做法只有○先生會」、「這件事只能問○小姐，其他人都不知道」、「○○離職後，就沒人知道這件事」等狀況。也就是沒有共享某項專業知識或技能，只有特定負責人才知道如何進行。
如果這種情況在公司中蔓延，能應對特定客戶的負責人就會越來越受限。當問題真的發生時，可能會收到客訴（導致信譽下降）或無法迅速應對（導致生產力下降），對公司整體的利益造成負面影響。
個人化的主要缺點如：
．同一個人持續做同一份工作，容易失去客觀性→工作成為日常，會產生惰性，或變成無意識的反射動作，而容易忽略不合理、不一致和浪費的狀況。
．員工難以成為多技能人才（擁有多項專業知識或技能，能在不同領域間轉換或協作的專業人才）。
．當負責人不在時，應對速度會變慢→相關業務也可能因連鎖反應而延遲。
．當負責人調職或離職時，該單位可能會就此失去此項專業。
．因為工作由個人獨立完成，其他人無法判斷正常或異常→無法判斷正常與否，也就無法發現問題、做任何改善措施。
．發生舞弊情形，也難以被發現。
．公司或高層難以管理進度和品質，也就很難做出適當評估。
．專業知識和技能被少數人獨占，導致部屬、新人無法成長。
．培養專業需要花費大量時間，公司會因此落後於競爭對手。
此外，有些員工不願分享自己習得的技能（不願教導他人），也是加速職場個人化之一的原因。他們認為，靠努力獲得的技能才有價值，但從公司整體利益的角度來看，這並非恰當的做法。
不責怪犯錯的人，而要責怪機制
個人化的反義詞，便是標準化。
正如第一章所述，標準是當前被認為最佳的做法。與公司內部的人共享最佳做法，建立不論任何人操作都能確保一定品質，且都能以相同步驟、相同時間完成工作的機制，這就是標準化。
若想以相同品質提供成千上萬的產品，就必須靠機制來管理，例如整理業務流程（作業的步驟等）、設定標準與基準，並依此執行。
人為錯誤（因人而發生的失誤、事故、失敗等）容易在工作個人化時發生，原因通常是作業員的習慣、既定觀念或武斷判斷。
當人為錯誤發生時，人們通常傾向認為是出錯的人有問題。但在豐田，情況卻大不相同。豐田人不會責怪犯錯者，而是著眼於機制。豐田人的態度是「不責怪人，而要責怪機制」。
發生人為錯誤的真正原因，是容易引發錯誤的環境所致，沒有防止錯誤的機制才是真正的問題所在。
結果的背後總隱藏著真正的原因。如果沒有追查並改善它，同樣的錯誤就會不斷發生。在豐田，人為錯誤並非「人失誤的結果」，而是「因為某種原因，導致人犯了錯誤」。
培訓師中上健治解釋：「只關注『錯誤』這個結果，最後就會把責任歸咎在人身上。但真正重要的，其實是關注引發錯誤的根本原因。人為錯誤之所以發生，是因為沒有防止錯誤的機制，或是即使有機制，卻沒有正常運作。」
舉例來說，假設某公司業務部的成交率低，原因並非業務員能力不好，而是：
．缺乏培養業務員能力的系統。
．從開發客戶到售後服務，業務員分別需要做什麼，沒有詳細的指南或說明。
．沒有將業務員目標細分的機制。
．缺少話術腳本（事先決定說話內容的劇本）。
．無法將個人業績化為數據或圖表。
．沒有掌握客戶需求的機制。
以上僅是隨意舉出一些可能的問題，但主要原因就是缺乏這些能提升成交率的機制（基準與標準）。
標準化就是明確規定工作步驟，讓不同人操作時也能得到相同結果。換句話說，不論由新人或資深員工操作，都不會失敗。
豐田內部的這個機制，就稱作防呆機制。
例如，為了防止螺栓等零件遺漏、沒鎖緊，鎖緊工具上會配備檢測零件是否已鎖緊的功能。如此一來，無論誰來操作，都能避免發生問題。
除此之外，當生產線出現不良品時，也會有警示通知的機制。
將不產生失誤的防呆機制，與發生失誤時立刻停止作業的警示機制納入生產流程，就能最大程度防止人為錯誤。
「一直以來都這樣做」就是對的嗎？
重新確認作業的目的，可以省去不必要的步驟，同時畫定符合目標的線，便能將線的效果發揮到最大。相反的，如果目的（目標）已經改變，卻不更改線，就會持續產生不必要的作業。
例如，例行性工作已成為慣例，雖是一種優點，但這會導致作業本身變成一種目的，因此在不知不覺中變成不必要的流程。許多公司都會因為「一直以來都是這樣做」或「這麼做很理所當然」，而繼續執行沒有成果、不必要的作業。
培訓師岡田憲三說：「如果不明確作業的目的，就會產生毫無意義的基準。工作者便會被這些毫無意義的基準擺弄，浪費他們寶貴的時間。」
為什麼有這項工作？現在還需要嗎？
岡田指導過的A公司曾發生這樣的事：某次董事會結束後，負責記錄的人花了一整天製作會議紀錄、整理錄音逐字稿，並發送給8位董事確認，若有錯誤就必須再修改。
岡田便問負責人：「既然所有董事都出席了，為何還需要會議紀錄？」對方回答：「這是我們公司的規定，必須得到8位董事的確認，且上級批准後才能發布。」他認為，既然過去都是這樣做，現在、未來也理應如此。
岡田則認為，這間公司需要的不是「記錄董事們說了什麼」，而是「傳達決議事項」。於是，他們重新檢視會議紀錄的寫法和目的，最終決定在會議當天就以速報形式發布決議事項。原本需要耗費一位員工一整天時間的工作，終於就此取消。
A公司還發生過另一件事：他們為5名外國實習生提供膳食補助，但規定必須確認所有收據後，才能發放補助金，這導致會計必須花費大量時間檢核資料。
岡田問會計人員：「怎麼會花這麼多時間確認收據？」對方則回答：「從以前就是這樣做的。」
經過改善，A公司的補助制度已改為「每天發放固定金額的餐費」，因此就不再需要確認收據。也就是說，他們改變了基準。
過去的作業可能在當時是必要的。然而，如果不隨著時代、系統的變化而改變基準，不必要的工作只會不斷增加。想要消除浪費，最重要的就是在畫線時思考：為什麼有這項工作？現在還需要嗎？
南非工廠的實際案例
OJT Solutions的森戶正和曾遠赴南非，在當地企業推動改善措施。為了畫一條能夠運作的線，他在以下4點費盡心思：
1. 減少變動點
變動點指製造過程中可能影響品質的某種變化及其風險。例如：輪班、員工休假由他人代理、設備更換等。
森戶正和在南非工作期間，公共交通系統尚不發達，員工經常因錯過巴士（或共乘計程車）等理由，無故缺勤或遲到。
因此，他針對「人員」管理變動點，實施加快無故缺勤的處分、制定遲到時的聯絡方式、明確輪班時的應對標準等。
制定遲到聯絡方式時，森戶決定讓組長取得所有部屬的手機號碼，並規定員工必須在遲到的30分鐘前通知。
部分組長對此表示反對，認為電話號碼是個人隱私，不應讓組長掌握這些資訊。不過，由於許多人不想給組長添麻煩，實際執行後反而意外的順利。
2. 從監視者轉變為監督者
森戶回憶道：「當初，與其說組長是監督者，不如說是從遠處看著現場的監視者。他們似乎認為，溝通就是取悅部屬，若要控制部屬或要求他們遵守紀律，會影響職場人際關係。」
當時在南非工廠裡，上級與現場之間的關係非常疏遠。
森戶接著說：「我告訴他們管理者應有的形象，並逐漸改變他們的思考方式：管理者（監督者）應親自到現場掌握狀況，並採取具體措施。不僅要與第一線員工交談、溝通，也要確保他們遵守基準和標準。換言之，管理者的角色是與部屬一起改善現場。」
3. 讓管理者與員工的認知一致
由於管理者與現場的關係疏遠，兩者對公司未來的發展方向缺乏共識。
森戶解釋：「對員工來說，新的基準和標準讓他們感到困惑。如果他們不理解標準的背後原因，以及為什麼必須遵守，他們就不會遵守。因此，不應單方面將自己的想法強加到他們身上。如果能在制定標準時傾聽第一線的聲音，就能減少雙方誤解。認知不一致時，事情很難向前推進。」
4. 統一基準（統一觀念）
在建立5S時，必須統一每個人對「整潔」的觀念。
為此，森戶使用圖像展示整理、整頓後的狀態，確保不會因人產生不同解釋。
森戶解釋：「我們不只是展示圖像，還會詳細解釋當前狀態為何不可行、為什麼要調整，試圖使現場每個人理解。
「我們強調『整理就是幫助別人；不整理，就是給他人添麻煩』。
「當員工對5S達成共識後，我們才會開始畫線。若想建立新的方法或思考方式，首先要統一所有人的方向。」
光是畫線，無法使其固定、成為規範或習慣。只有當所有參與其中的人都理解線的意義和必要性時，才能真正發揮作用。
