別忘了古巴生技產業
台灣人對於古巴的認知，大概多數集中在雪茄、蔗糖、棒球、威權政治，以及卡斯楚、格瓦拉、革命與社會主義。雖然不少人在提及後面這四個語詞之時，不免帶著諷刺、時代錯置、事不關己的口吻，更糟一些者則有誤認與犬儒的心聲。
不過，《中時》近日連續三天對古巴所作的大幅報導，以及《工商時報》整版對於中央研究院院長翁啟惠的專訪，倒是讓人想起，其實，古巴還有一項重大科研成就，國人應該會有興趣知道。
翁啟惠說，台灣的「政府管太多」，以至於我們雖然擁有這麼多生化科技公司，卻「無法發展」。
怎麼會這樣呢？太奇怪了。第一，很多台人自誇的資訊科技產業，能有今日的規模，剛好是起源於政府策畫。那麼，何以昔日奏效的政策導引，於今失敗？
第二，全球有四千五百家生物科技公司，其中40%在美國，但美國1980年代以來創設的這些公司，至今半數以上毫無利潤，其餘還能苟延殘喘者，大多沒有出路，雖然可以從風險基金取得資本，但僅有20%得以自足。據說美國政府管得比較少，那麼，管少的美國及管多的台灣統統失敗，也許管不是問題，怎麼管才是關鍵。第三，這裡，古巴就提供了有用的對比。
一年多前，望重士林的《自然》（Nature）雜誌說，「古巴業已取得比所有其他發展中國家更可觀的（生化產業的）研發能力……，古巴是怎麼辦到的？」
不僅具有研發能力，在旅遊、海外古巴人匯款等收入之後，古巴最大的進帳，就是各種生化藥物、疫苗等產品。所以，「古巴是怎麼辦到的？」
關鍵之一顯然是古巴的生化科技政策，獨樹一幟。哈瓦那有四十家生化機構、僱用將近兩萬人（包括七千多位科學家與工程師），數量不多，但其研究、生產與市場行銷等各個中心，整合完善，與西方常見的各自壁壘的作風，完全迥異。科研機構與工廠的界線撤除了，資訊流通更見豐富，滋潤了分享而不是專利獨吞的意識。
其次，為了支應古巴公衛體系的需要，古巴的生化產品除了忍受現有體制的不平等貿易，也必須重視利潤而對外商業行銷。雖然如此，古巴往往同時以國際主義的認知與實作，將研發果實「拓展於其他第三世界國家」，包括派遣數萬人次的醫護人員，攜帶藥品而馳援非洲、中南美洲的窮鄉僻壤，以及災區（如2005年底巴基斯坦大地震之後）。
甚至，對於嚴密封鎖古巴經濟四十多年的美國，古巴也在公元兩千年提供五百個獎學金，以未來幾年為期，要培訓非裔兩百五十位、拉美裔與印地安美國人兩百五十位至哈瓦那接受醫生養成教育（唯一條件是接受獎助的人，學成後必須返國至貧窮社區服務五年以上）。
古巴隔洋與美國對峙，經濟上被美國封殺，但無礙於聲援古巴的國際聲浪年年高漲。1992年聯合國有五十九個國家首度決議，要求美國解除對古巴封鎖，至去年已經增加至一八三國。
言論與新聞自由是基本人權，並無疑問，但開口閉口以政治公民權（也許還加上物質生活不豐裕），否定卡斯楚或古巴人的集體努力與成績，減少不了古巴長存的豐富意義，只能讓發言者自暴其短，重則與某些古巴裔美國人的反動沆瀣一氣，輕則顯示了人文想像的薄弱與奮進意志的衰竭。（《中國時報》2007/1/27 A19。）
古巴晉身生化製藥巨人的故事
Andrés Cárdenas O’Farrill
「古巴百分之百國營的生（物製）藥產業（biopharmaceutical）非常成功相當耀眼，足以作為其他國家的楷模」，小島國在美國箝制下僅得有限的資源，擁有一千兩百項國際專利項目，古巴作為「世界上最有效率的公衛系統之一」，關鍵是有這個產業。
革命成功那一年，也就是1959年，古巴的人均醫生數是世界第十一，在拉美排名第三。不過，雖非全部，但絕大多數都集中在哈瓦那等等大城市。更糟糕的是，革命之後至1963年，古巴醫生原有六千三百人，累計已有三千位移民海外（在這四年間，古巴新的醫學院畢業生約一千八百人）。到了1967年僅存二十二位醫學教授與一家醫科學校。革命之前，古巴的醫療系統分作三塊，一般人對於利潤導向的醫療現象普遍不滿：
（1）公共系統：在1959年以前僅存在於主要城市，且長期經費不足。
（2）互助系統：西班牙殖民時代留存，會員繳交月費換取高品質醫療服務。
（3）私人系統：高品質但為牟利，沒錢無法參與。
革命之後，轉折開始，政府多管齊下。
一是設法整合革命前各自為政的醫療保健系統。二是讓本土醫藥產品降價15%，他方面減少進口量兩成。原支配古巴醫療市場的外商反彈，很多就此關門，或者採取其他行動，致使古巴藥品的供應有了危機；最後，古巴政府在1960年代將這些產業收歸國有。
三是增加對醫療教育的投資（包括創設綜合基礎照料體系），醫生固然需要，更大重點在重視預防醫學。舊有的醫療公會在1966年完全解散，改以政府支持的全國醫師工會取而代之，願意投入深化醫事改革的人，更自由地投入與獻身。政府雖然強烈反對，最後並禁止一些舊有的作為，但它們持續存在，直到1970年，新的古巴醫療體制已經完全吸納非公立的診所。四是開始提倡「內在動機」，鼓勵醫科生下鄉服務，不是遵循外在誘因，因此也不是取得較高報酬與工作條件而進入私人醫院，時代氣氛確實有利於學生在開放與互助環境分享知識，彼此合作。五是古巴重視基層照顧，因此注意蒐集源自社區的住民健康與疾病資訊，古巴藉此整合全國醫療紀錄，研判哪些地方有哪些特定或一般的疾病，需要哪些資源。
癌症或熱帶醫學等研究專家有不少人在1959年以後，陸續離去，少數留下的專家，以及新進但經驗生嫩卻在政治上較為同情新政府的醫生，以及海外專家前來教學，他們重新打造了古巴的科學景觀。1965年，最重要的機構「國家科學研究中心」（Centro Nacional de Investigaciones Cientificas, CNIC）誕生，第一年僅接受十三位對科研有深刻興趣的學生。比如，有人放棄月薪六百匹索的助理教授工作，進入月薪僅兩百的該中心學習與接受訓練。當中有些人結業後，繼續前往西歐與東歐深造，也有人到了哈佛大學。
1966年，CNIC設置了「神經生理學」（neurophysiology），1990年擴大為「神經科學中心」（Neurosciences Centre），創始人迄今仍是主任。他是古巴這個領域的先鋒，曾與美國神經醫學知名專家合撰具有開創意義的論文，古巴的公衛系統成為世界首先使用腦電圖的國家之一：測量腦部電波活動，藉此確認腦部缺陷或問題。1990年代以來，CNIC集中在研發產品並將訓練整合納入結構，這是一般公司的典型作法。古巴與此不同，它仍然重視合作，古巴生藥產業與他國的差異就在這裡。古巴官員說，該產業有些核心公司仍以「閉路循環圈」的流動垂直整合方式，彼此非正式的合作開發，因此CNIC有不少具有新意的產品，通常至少有兩家公司聯合完成，這也是風險分攤的方式，進入國際市場時，也是協調進入。
古巴在1992年創立了The Scientific Pole（亦稱「西哈瓦那生物群集」West Havana Biocluster），但可上溯自1980年。當時，美國腫瘤科醫生克拉克（Randolph Lee Clark，美國第一所腫瘤醫院院長）與北美代表團來到古巴會見官員，談及他對干擾素的創新研究，認為這是可以對抗癌症的「神奇藥品」（wonder drug）。不久後，兩位古巴科學家來到德州休士頓醫院，跟隨克拉克進行研究，在其指導下，兩人次年又到芬蘭赫爾辛基坎特爾（Kari Cantell）博士的實驗室，他在1970年代就曾分離人類細胞與干擾素。先後有六位古巴科學家在那裡學習，每次為期七天，演練大量生產干擾素的方法。返回古巴後，他們在哈瓦那先設置了小型的特殊實驗室 並在1981年底取得成功，但不是對抗癌症的「神奇藥品」，而是對抗在1980年代肆虐古巴的登革熱。
其後，古巴政府添加了一些小型的實驗計畫，由新的跨學科團隊操刀。古巴在申請聯合國生物科技移轉項目落敗於印度後，決定透過自己的資源創設，這就是1986年創立的「基因工程和生物技術中心」（Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, CIGB），如今它已經是古巴最突出的生物科技公司之一。另外，最有代表性的是1987年創設，用來生產與商業化診療系統的「免疫測定中心」（The Immunoassay Center）、1991年的「芬萊研究所」（The Finlay Institute）與1994年的「分子免疫學中心」（The Center for Molecular Immunology）。古巴在2015年的生藥貿易淨值是8,600萬美元，至2020可望增加至1.19億美元。相比於歐美日等發達國家，這個數字不足為道。但若考量古巴的起點，以及世界上少有國家的生藥產業能夠有貿易淨值，觀感就不同了。
愈來愈多的證據顯示，古巴生藥產業很成功，當地自產六成自己所需要的生藥產品。從1995至2015年，古巴這個產業所賺取的外匯都高於進口的生藥品，雖然政府未能廣泛就此發布統計，僅在相關官員的報告有所觸及。如果不是自立生產，古巴絕對無法有足夠的經費進口國民所需的藥品。
對於古巴在這個領域的成績，海外輿論並沒有經常報導與理解，但在國際科學社群，還是得到廣泛的認可。因此，哈瓦那大學化學系的小型「合成抗原實驗室」（The Laboratory of Synthetic Antigens）得到了「世界智慧財產權組織」（WIPO）的金牌獎勵，因為，古巴完成舉世第一個綜合疫苗Quimi-Hib，可以用來治療B型流感嗜血桿菌（Haemophilus influenza type b, Hib）。最近，古巴治療肺癌的藥品也有相當成就，The CIMAvax-EGF疫苗是古巴第一個取得美國藥品管制單位同意在美國臨床實驗的藥品，開發該產品的是古巴的「分子免疫學中心」。生藥產業是為了服務社會大眾的醫療需求而生，後者又來自古巴的醫療哲學：預防優先，這是窮國提供全民都能付得起的健保之前提。
Hib等疫苗外，古巴知名藥品還有：PPG——從蔗糖取得成分減少因動脈粥樣硬化性心血管疾病，CNIC以此取得WIPO的1996年金牌獎。Heberprot-P是「基因工程和生物技術中心」研發，對治療糖尿病引起的足部疾病有用，WIPO在2011年頒給最佳青年發明獎，以及金牌獎。
不過，也有很多常見、相當有用的藥品，並沒有得到注意，比如，世界上第一種對抗血清群B腦膜炎球菌（serogroup B meningococcus）的VA-MENGOC-BC®的商用疫苗。該產品由「芬萊研究所」研發，得到WIPO的1989年金牌獎，生藥界巨人SmithKline Beecham（現在是GlaxoSmithKline的一部分）注意到了，但傳媒不見提及，反而多年後，瑞士藥商Novartis被錯誤地說成是第一個研發出該藥品的廠商，因事實上古巴早在二十四年前就完成了。
生藥之外，古巴其他產業不振，這是事實，古巴政府投資生藥也不稀奇，很多國家都是這樣，但革命前，該國僅自產三成藥品，目前卻在美國封鎖下能於此取得重大成績：百分之百國營生藥公司，根據不同理念研發與生產，能夠淨出口近億美元。西方體認這個成就的文獻不多，一個例外是《自然》雜誌在2009年的一篇社論：古巴「已經有了世界上最堅實的生化科技產業，即便該國刻意迴避富裕國家認定必須遵循的風險資金創業模式」。
當前管理古巴生藥產值的是2012年創設的BioCubaFarma國有控股公司，下有三十三家子公司，兩萬一千六百名員工，目標之一是讓古巴生藥產品出口值在五年內，每年倍增至一年10億美元，亦即五年50.76億美元，前五年是27.79億美元。能達成嗎？得看。
外在的美國因素是否增加古巴的壓力，古巴無法決定，但內在的工作誘因需要注意，怎麼激勵是一個問題。過度以財政酬勞為誘因，似乎沒有讓員工更帶勁。以前，即便在1990年代中期危機之際，有能力的員工在較少金錢收入之下，仍然願意努力工作，如今似乎不是。2008年以來的調整，特別是2014年以來，醫療健保部門的待遇大多數都增加了100%，四十四萬健保員工獲益。但是，這並沒有維持勞動力的動能，也沒有達到提升生產利得目標，似乎還負面衝擊了生藥勞動力的動機，也許過分激起了部分員工對於財務報酬的意識，到了讓他們怒氣衝天的地步，跟著也就損毀了內在動機。生藥產業在過去兩年就有四成員工辭職！雖說不是所有離開的人都是科學家，這個數字足以讓人警惕。即便2014與2016年，古巴透過進口替代，省下了12.93與19.4億美元的藥品進口。但政府必須了解誘因的結構，要想方設法維持與激勵員工。古巴生藥產業若真必須高薪資才能維持，也就不會有今日的古巴生藥產業了。
簡化的分析依靠傳統的常見經濟學及經濟發展的敘述方式，不適用於古巴，無從解消古巴生藥產業的故事。這麼需要現金驅動的高科技產業，何以居然能在這麼一個窮困的發展中國家取得成功？
這個島嶼太特殊了，觀察者必然都要這樣說。若要解釋古巴生藥部門的成就，是可以說古巴有很多特殊之處，所有的傳統研究，都可在此有些反省。但是，大多數這些討論，往往輕忽各個制度與創新及經濟發展的複雜關係。比如，若是新古典經濟學，必然就要說，自由化與私有才能創新，這個框架以外的事實與分析，也就消失了，新古典經濟學無從看到。事實上：
透過合適的眼光審視古巴（生藥）產業……當能發現這裡存在強有力的故事，挑戰了強調財產權與對投資者回報等等最傳統的單一、同質的說法。古巴的生藥產業毫無疑問是這個國家經濟史最為成功的科學與技術故事。……古巴的路徑當然無法為所有國家複製，但是，古巴否認了新古典經濟學慣有的……簡單的與線型的……想要一勞永逸的模式。古巴的路徑對於許多國家，仍有奏效的可能。
（刊登於「古巴通訊」700期：https://cubataiwan.blogspot.com/2018/10/700.html，作者Andrés Cárdenas O’Farrill是古巴人，在德國Bremen大學取得經濟學博士。原文刊出兩天後，署名來自Northwest Detroit的留言說：「古巴這個部分的成績確實沒有在美國廣泛報導。去年9月，我與另五位古巴『拉丁美洲醫學院』（ELAM）畢業生在華府DC參加古巴小兒腫瘤醫生的系列活動，討論改善美國與古巴醫療服務的具體方法。目前已有一百七十位美國醫生從ELAM畢業，另有九十位仍在就讀，全部都由古巴提供全額獎學金。來自Detroit區域的畢業及還在就讀的人有五位。每年，古巴提供十位醫學全額獎學金給美國人」。當然，另有其他留言表示謝意，也有人說，古巴醫療服務並沒有這類報導的那麼好。作者在2021年另出專書Cooperation Networks and Economic Development: Cuba’s High-Tech Potential. Routledge.）
古巴「神奇藥品」 可能攻克新冠肺炎
1月底，中國大陸選擇了三十種藥品，運用於診治COVID-19肺炎的療程。最近，《經濟學人》列出五種業已測試的藥品，指其具有潛力治療該肺炎。在這兩組藥單中，都有古巴的「a2b干擾素」（下稱a2b）。
在大多數發展中國家尚未進入之前，古巴已在1981年籌設跨學科的生物專業論壇，僅比舉世第一家生物科技企業（舊金山的Genentech）晚了兩年。當時，適巧兩件事情併發。
一是登革熱在1980年底開始零星在古巴中部、西部與東部出現，次年5月官方確認流行，至10月最後病例之前，共有三十四萬四千多人感染，高峰時一日增加一萬一千個病例，前後致死一百八十人。二是古巴自己的努力與幸運。1981年3月，六位古巴人前往擁有a2b相關技術的芬蘭學習，該國醫師拒絕申請其技術專利，執意開放給古巴人在內的所有人使用。這些古巴人僅在千湖國取經十二日，返國四十五天後，成功自行提煉出a2b，醫學界稱之為「神奇藥品」，不但成功治療，且在廣泛預防接種下，登革熱從此再沒有在島國流行，堪稱加勒比海地區的模範。
登革熱外，a2b的療效在對B與C型肝炎、帶狀疱疹及HIV-AIDS等疾病，也都已經得到肯定。中、古兩國2003年合資成立長春海伯爾生技公司後，已在2008年推出a2b注射液，且很快得到認可，「口碑極高」。如今，醫界認為a2b對於類似COVID-19的病毒治療，應該有效，可以阻止病情惡化與致死的併發症。
當年的神奇之藥a2b，這次是否能再次神奇，還待分曉。不過，除了近鄰牙買加商請古巴來幫忙，也有不少拉丁美洲國家如巴拿馬、委內瑞拉、智利等向古巴進口該項產品；甚至，對哈瓦那很不友善、去年等於是驅離古巴醫生的巴西，也因疫情轉惡而要請古巴派遣醫生。更遠的南韓與德國，也都已使用a2b，在其八千多與九千多病患中，死亡人數相對較低，分別是八十四與二十六。
古巴也派遣一組醫護人員，協同大陸專家前往幫助義大利；英國郵輪布雷默號在吃了多國閉門羹後，最後由古巴接納停靠其港口，有一千多名乘客，含四十五位確診或需隔離的人。（《聯合報》2020/3/19 A12版。原標題〈古巴「神奇藥品」 攻克肺炎之鑰？〉。）
古巴醫生會得諾貝爾獎嗎？
我國能即時取得COVID-19的國際疫苗嗎？全民關注。就在此時，已研發四種新冠疫苗的古巴舉行記者會，並得到海外機構徵信，宣布其中已進入第二期臨床試驗的「主權2號」，今年將有能量生產一億劑，可望年底前為所有古巴民眾完成疫苗接種，印度、越南、委內瑞拉與巴基斯坦及伊朗也表示有意獲得該疫苗。
好事成雙，去年5月啟動的連署，來自歐洲、美洲、非洲及拉丁美洲的四十多個團體，共同推薦「古巴亨利．雷夫（Henry Reeve）國際醫護團隊」角逐今年的諾貝爾和平獎，至1月底，單在美國已有三萬多人或社團簽名，包括民代、學界、醫保社群、藝術家與社會運動者及和平團體數千位。
其中，更難得的是，偏向對古巴不友善的共和黨人，亦在名單之列。在小布希總統主政期間，擔任國務卿主任祕書的魏科升（L. B. Wilkerson）說，他首次認識古巴的國際醫療行動，是在2005年。當時，巴基斯坦大地震七點六級，致死約八點七萬人、受傷七萬多人，古巴派遣兩千兩百零六人（一千四百位是醫生）前往協助，並提供兩百三十四噸醫療用品與一次性物料，又在當地設置醫療野戰學校培訓三百位巴基斯坦醫科學生；那是他第一次意識到古巴的義舉，既感動又驚訝，也讓他對這個鄰國有了不同的評價。
亨利．雷夫團隊專為馳援海外而成立，主要是因應天災或其他緣故導致的緊急醫護災難，運作十五年，至今前往二十二個國家，累計完成二十八次任務。這些紀錄尚不包括去年從3月至年底，該團隊也應當事國邀請，動員三千八百位醫護專業人員，前往義大利等三十九個國家，參與COVID-19的治療。
但年底要頒發的諾貝爾和平獎，能實至名歸，由古巴獲得嗎？假使仍是川普擔任美國總統，應該無望。
川普以行政命令逆轉五年前古巴與美國關係的改善進程。川普指控古巴醫護以有償（而不是大多數無償的亨利．雷夫任務）方式在海外工作，是被古巴政府當作奴工；他也推翻歐巴馬與古巴政府達成的協議，阻斷古巴選手前往美國打職棒的合法管道。更荒唐的是，川普卸任前竟將古巴列入「恐怖主義國家」。
現在，既然改朝換代，拜登所要糾正的眾多川普錯誤施政，應該也要包括對古巴等國家的霸凌。果真如此，那麼即便不得諾貝爾獎，古巴也因為讓美國得到自我修正的機會，對美國形象改善有了正面的貢獻。（《聯合報》2021/1/29 A13版。原標題〈拜登上台 古巴醫生諾獎有望〉。）
台灣人對於古巴的認知，大概多數集中在雪茄、蔗糖、棒球、威權政治，以及卡斯楚、格瓦拉、革命與社會主義。雖然不少人在提及後面這四個語詞之時，不免帶著諷刺、時代錯置、事不關己的口吻，更糟一些者則有誤認與犬儒的心聲。
不過，《中時》近日連續三天對古巴所作的大幅報導，以及《工商時報》整版對於中央研究院院長翁啟惠的專訪，倒是讓人想起，其實，古巴還有一項重大科研成就，國人應該會有興趣知道。
翁啟惠說，台灣的「政府管太多」，以至於我們雖然擁有這麼多生化科技公司，卻「無法發展」。
怎麼會這樣呢？太奇怪了。第一，很多台人自誇的資訊科技產業，能有今日的規模，剛好是起源於政府策畫。那麼，何以昔日奏效的政策導引，於今失敗？
第二，全球有四千五百家生物科技公司，其中40%在美國，但美國1980年代以來創設的這些公司，至今半數以上毫無利潤，其餘還能苟延殘喘者，大多沒有出路，雖然可以從風險基金取得資本，但僅有20%得以自足。據說美國政府管得比較少，那麼，管少的美國及管多的台灣統統失敗，也許管不是問題，怎麼管才是關鍵。第三，這裡，古巴就提供了有用的對比。
一年多前，望重士林的《自然》（Nature）雜誌說，「古巴業已取得比所有其他發展中國家更可觀的（生化產業的）研發能力……，古巴是怎麼辦到的？」
不僅具有研發能力，在旅遊、海外古巴人匯款等收入之後，古巴最大的進帳，就是各種生化藥物、疫苗等產品。所以，「古巴是怎麼辦到的？」
關鍵之一顯然是古巴的生化科技政策，獨樹一幟。哈瓦那有四十家生化機構、僱用將近兩萬人（包括七千多位科學家與工程師），數量不多，但其研究、生產與市場行銷等各個中心，整合完善，與西方常見的各自壁壘的作風，完全迥異。科研機構與工廠的界線撤除了，資訊流通更見豐富，滋潤了分享而不是專利獨吞的意識。
其次，為了支應古巴公衛體系的需要，古巴的生化產品除了忍受現有體制的不平等貿易，也必須重視利潤而對外商業行銷。雖然如此，古巴往往同時以國際主義的認知與實作，將研發果實「拓展於其他第三世界國家」，包括派遣數萬人次的醫護人員，攜帶藥品而馳援非洲、中南美洲的窮鄉僻壤，以及災區（如2005年底巴基斯坦大地震之後）。
甚至，對於嚴密封鎖古巴經濟四十多年的美國，古巴也在公元兩千年提供五百個獎學金，以未來幾年為期，要培訓非裔兩百五十位、拉美裔與印地安美國人兩百五十位至哈瓦那接受醫生養成教育（唯一條件是接受獎助的人，學成後必須返國至貧窮社區服務五年以上）。
古巴隔洋與美國對峙，經濟上被美國封殺，但無礙於聲援古巴的國際聲浪年年高漲。1992年聯合國有五十九個國家首度決議，要求美國解除對古巴封鎖，至去年已經增加至一八三國。
言論與新聞自由是基本人權，並無疑問，但開口閉口以政治公民權（也許還加上物質生活不豐裕），否定卡斯楚或古巴人的集體努力與成績，減少不了古巴長存的豐富意義，只能讓發言者自暴其短，重則與某些古巴裔美國人的反動沆瀣一氣，輕則顯示了人文想像的薄弱與奮進意志的衰竭。（《中國時報》2007/1/27 A19。）
古巴晉身生化製藥巨人的故事
Andrés Cárdenas O’Farrill
「古巴百分之百國營的生（物製）藥產業（biopharmaceutical）非常成功相當耀眼，足以作為其他國家的楷模」，小島國在美國箝制下僅得有限的資源，擁有一千兩百項國際專利項目，古巴作為「世界上最有效率的公衛系統之一」，關鍵是有這個產業。
革命成功那一年，也就是1959年，古巴的人均醫生數是世界第十一，在拉美排名第三。不過，雖非全部，但絕大多數都集中在哈瓦那等等大城市。更糟糕的是，革命之後至1963年，古巴醫生原有六千三百人，累計已有三千位移民海外（在這四年間，古巴新的醫學院畢業生約一千八百人）。到了1967年僅存二十二位醫學教授與一家醫科學校。革命之前，古巴的醫療系統分作三塊，一般人對於利潤導向的醫療現象普遍不滿：
（1）公共系統：在1959年以前僅存在於主要城市，且長期經費不足。
（2）互助系統：西班牙殖民時代留存，會員繳交月費換取高品質醫療服務。
（3）私人系統：高品質但為牟利，沒錢無法參與。
革命之後，轉折開始，政府多管齊下。
一是設法整合革命前各自為政的醫療保健系統。二是讓本土醫藥產品降價15%，他方面減少進口量兩成。原支配古巴醫療市場的外商反彈，很多就此關門，或者採取其他行動，致使古巴藥品的供應有了危機；最後，古巴政府在1960年代將這些產業收歸國有。
三是增加對醫療教育的投資（包括創設綜合基礎照料體系），醫生固然需要，更大重點在重視預防醫學。舊有的醫療公會在1966年完全解散，改以政府支持的全國醫師工會取而代之，願意投入深化醫事改革的人，更自由地投入與獻身。政府雖然強烈反對，最後並禁止一些舊有的作為，但它們持續存在，直到1970年，新的古巴醫療體制已經完全吸納非公立的診所。四是開始提倡「內在動機」，鼓勵醫科生下鄉服務，不是遵循外在誘因，因此也不是取得較高報酬與工作條件而進入私人醫院，時代氣氛確實有利於學生在開放與互助環境分享知識，彼此合作。五是古巴重視基層照顧，因此注意蒐集源自社區的住民健康與疾病資訊，古巴藉此整合全國醫療紀錄，研判哪些地方有哪些特定或一般的疾病，需要哪些資源。
癌症或熱帶醫學等研究專家有不少人在1959年以後，陸續離去，少數留下的專家，以及新進但經驗生嫩卻在政治上較為同情新政府的醫生，以及海外專家前來教學，他們重新打造了古巴的科學景觀。1965年，最重要的機構「國家科學研究中心」（Centro Nacional de Investigaciones Cientificas, CNIC）誕生，第一年僅接受十三位對科研有深刻興趣的學生。比如，有人放棄月薪六百匹索的助理教授工作，進入月薪僅兩百的該中心學習與接受訓練。當中有些人結業後，繼續前往西歐與東歐深造，也有人到了哈佛大學。
1966年，CNIC設置了「神經生理學」（neurophysiology），1990年擴大為「神經科學中心」（Neurosciences Centre），創始人迄今仍是主任。他是古巴這個領域的先鋒，曾與美國神經醫學知名專家合撰具有開創意義的論文，古巴的公衛系統成為世界首先使用腦電圖的國家之一：測量腦部電波活動，藉此確認腦部缺陷或問題。1990年代以來，CNIC集中在研發產品並將訓練整合納入結構，這是一般公司的典型作法。古巴與此不同，它仍然重視合作，古巴生藥產業與他國的差異就在這裡。古巴官員說，該產業有些核心公司仍以「閉路循環圈」的流動垂直整合方式，彼此非正式的合作開發，因此CNIC有不少具有新意的產品，通常至少有兩家公司聯合完成，這也是風險分攤的方式，進入國際市場時，也是協調進入。
古巴在1992年創立了The Scientific Pole（亦稱「西哈瓦那生物群集」West Havana Biocluster），但可上溯自1980年。當時，美國腫瘤科醫生克拉克（Randolph Lee Clark，美國第一所腫瘤醫院院長）與北美代表團來到古巴會見官員，談及他對干擾素的創新研究，認為這是可以對抗癌症的「神奇藥品」（wonder drug）。不久後，兩位古巴科學家來到德州休士頓醫院，跟隨克拉克進行研究，在其指導下，兩人次年又到芬蘭赫爾辛基坎特爾（Kari Cantell）博士的實驗室，他在1970年代就曾分離人類細胞與干擾素。先後有六位古巴科學家在那裡學習，每次為期七天，演練大量生產干擾素的方法。返回古巴後，他們在哈瓦那先設置了小型的特殊實驗室 並在1981年底取得成功，但不是對抗癌症的「神奇藥品」，而是對抗在1980年代肆虐古巴的登革熱。
其後，古巴政府添加了一些小型的實驗計畫，由新的跨學科團隊操刀。古巴在申請聯合國生物科技移轉項目落敗於印度後，決定透過自己的資源創設，這就是1986年創立的「基因工程和生物技術中心」（Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, CIGB），如今它已經是古巴最突出的生物科技公司之一。另外，最有代表性的是1987年創設，用來生產與商業化診療系統的「免疫測定中心」（The Immunoassay Center）、1991年的「芬萊研究所」（The Finlay Institute）與1994年的「分子免疫學中心」（The Center for Molecular Immunology）。古巴在2015年的生藥貿易淨值是8,600萬美元，至2020可望增加至1.19億美元。相比於歐美日等發達國家，這個數字不足為道。但若考量古巴的起點，以及世界上少有國家的生藥產業能夠有貿易淨值，觀感就不同了。
愈來愈多的證據顯示，古巴生藥產業很成功，當地自產六成自己所需要的生藥產品。從1995至2015年，古巴這個產業所賺取的外匯都高於進口的生藥品，雖然政府未能廣泛就此發布統計，僅在相關官員的報告有所觸及。如果不是自立生產，古巴絕對無法有足夠的經費進口國民所需的藥品。
對於古巴在這個領域的成績，海外輿論並沒有經常報導與理解，但在國際科學社群，還是得到廣泛的認可。因此，哈瓦那大學化學系的小型「合成抗原實驗室」（The Laboratory of Synthetic Antigens）得到了「世界智慧財產權組織」（WIPO）的金牌獎勵，因為，古巴完成舉世第一個綜合疫苗Quimi-Hib，可以用來治療B型流感嗜血桿菌（Haemophilus influenza type b, Hib）。最近，古巴治療肺癌的藥品也有相當成就，The CIMAvax-EGF疫苗是古巴第一個取得美國藥品管制單位同意在美國臨床實驗的藥品，開發該產品的是古巴的「分子免疫學中心」。生藥產業是為了服務社會大眾的醫療需求而生，後者又來自古巴的醫療哲學：預防優先，這是窮國提供全民都能付得起的健保之前提。
Hib等疫苗外，古巴知名藥品還有：PPG——從蔗糖取得成分減少因動脈粥樣硬化性心血管疾病，CNIC以此取得WIPO的1996年金牌獎。Heberprot-P是「基因工程和生物技術中心」研發，對治療糖尿病引起的足部疾病有用，WIPO在2011年頒給最佳青年發明獎，以及金牌獎。
不過，也有很多常見、相當有用的藥品，並沒有得到注意，比如，世界上第一種對抗血清群B腦膜炎球菌（serogroup B meningococcus）的VA-MENGOC-BC®的商用疫苗。該產品由「芬萊研究所」研發，得到WIPO的1989年金牌獎，生藥界巨人SmithKline Beecham（現在是GlaxoSmithKline的一部分）注意到了，但傳媒不見提及，反而多年後，瑞士藥商Novartis被錯誤地說成是第一個研發出該藥品的廠商，因事實上古巴早在二十四年前就完成了。
生藥之外，古巴其他產業不振，這是事實，古巴政府投資生藥也不稀奇，很多國家都是這樣，但革命前，該國僅自產三成藥品，目前卻在美國封鎖下能於此取得重大成績：百分之百國營生藥公司，根據不同理念研發與生產，能夠淨出口近億美元。西方體認這個成就的文獻不多，一個例外是《自然》雜誌在2009年的一篇社論：古巴「已經有了世界上最堅實的生化科技產業，即便該國刻意迴避富裕國家認定必須遵循的風險資金創業模式」。
當前管理古巴生藥產值的是2012年創設的BioCubaFarma國有控股公司，下有三十三家子公司，兩萬一千六百名員工，目標之一是讓古巴生藥產品出口值在五年內，每年倍增至一年10億美元，亦即五年50.76億美元，前五年是27.79億美元。能達成嗎？得看。
外在的美國因素是否增加古巴的壓力，古巴無法決定，但內在的工作誘因需要注意，怎麼激勵是一個問題。過度以財政酬勞為誘因，似乎沒有讓員工更帶勁。以前，即便在1990年代中期危機之際，有能力的員工在較少金錢收入之下，仍然願意努力工作，如今似乎不是。2008年以來的調整，特別是2014年以來，醫療健保部門的待遇大多數都增加了100%，四十四萬健保員工獲益。但是，這並沒有維持勞動力的動能，也沒有達到提升生產利得目標，似乎還負面衝擊了生藥勞動力的動機，也許過分激起了部分員工對於財務報酬的意識，到了讓他們怒氣衝天的地步，跟著也就損毀了內在動機。生藥產業在過去兩年就有四成員工辭職！雖說不是所有離開的人都是科學家，這個數字足以讓人警惕。即便2014與2016年，古巴透過進口替代，省下了12.93與19.4億美元的藥品進口。但政府必須了解誘因的結構，要想方設法維持與激勵員工。古巴生藥產業若真必須高薪資才能維持，也就不會有今日的古巴生藥產業了。
簡化的分析依靠傳統的常見經濟學及經濟發展的敘述方式，不適用於古巴，無從解消古巴生藥產業的故事。這麼需要現金驅動的高科技產業，何以居然能在這麼一個窮困的發展中國家取得成功？
這個島嶼太特殊了，觀察者必然都要這樣說。若要解釋古巴生藥部門的成就，是可以說古巴有很多特殊之處，所有的傳統研究，都可在此有些反省。但是，大多數這些討論，往往輕忽各個制度與創新及經濟發展的複雜關係。比如，若是新古典經濟學，必然就要說，自由化與私有才能創新，這個框架以外的事實與分析，也就消失了，新古典經濟學無從看到。事實上：
透過合適的眼光審視古巴（生藥）產業……當能發現這裡存在強有力的故事，挑戰了強調財產權與對投資者回報等等最傳統的單一、同質的說法。古巴的生藥產業毫無疑問是這個國家經濟史最為成功的科學與技術故事。……古巴的路徑當然無法為所有國家複製，但是，古巴否認了新古典經濟學慣有的……簡單的與線型的……想要一勞永逸的模式。古巴的路徑對於許多國家，仍有奏效的可能。
（刊登於「古巴通訊」700期：https://cubataiwan.blogspot.com/2018/10/700.html，作者Andrés Cárdenas O’Farrill是古巴人，在德國Bremen大學取得經濟學博士。原文刊出兩天後，署名來自Northwest Detroit的留言說：「古巴這個部分的成績確實沒有在美國廣泛報導。去年9月，我與另五位古巴『拉丁美洲醫學院』（ELAM）畢業生在華府DC參加古巴小兒腫瘤醫生的系列活動，討論改善美國與古巴醫療服務的具體方法。目前已有一百七十位美國醫生從ELAM畢業，另有九十位仍在就讀，全部都由古巴提供全額獎學金。來自Detroit區域的畢業及還在就讀的人有五位。每年，古巴提供十位醫學全額獎學金給美國人」。當然，另有其他留言表示謝意，也有人說，古巴醫療服務並沒有這類報導的那麼好。作者在2021年另出專書Cooperation Networks and Economic Development: Cuba’s High-Tech Potential. Routledge.）
古巴「神奇藥品」 可能攻克新冠肺炎
1月底，中國大陸選擇了三十種藥品，運用於診治COVID-19肺炎的療程。最近，《經濟學人》列出五種業已測試的藥品，指其具有潛力治療該肺炎。在這兩組藥單中，都有古巴的「a2b干擾素」（下稱a2b）。
在大多數發展中國家尚未進入之前，古巴已在1981年籌設跨學科的生物專業論壇，僅比舉世第一家生物科技企業（舊金山的Genentech）晚了兩年。當時，適巧兩件事情併發。
一是登革熱在1980年底開始零星在古巴中部、西部與東部出現，次年5月官方確認流行，至10月最後病例之前，共有三十四萬四千多人感染，高峰時一日增加一萬一千個病例，前後致死一百八十人。二是古巴自己的努力與幸運。1981年3月，六位古巴人前往擁有a2b相關技術的芬蘭學習，該國醫師拒絕申請其技術專利，執意開放給古巴人在內的所有人使用。這些古巴人僅在千湖國取經十二日，返國四十五天後，成功自行提煉出a2b，醫學界稱之為「神奇藥品」，不但成功治療，且在廣泛預防接種下，登革熱從此再沒有在島國流行，堪稱加勒比海地區的模範。
登革熱外，a2b的療效在對B與C型肝炎、帶狀疱疹及HIV-AIDS等疾病，也都已經得到肯定。中、古兩國2003年合資成立長春海伯爾生技公司後，已在2008年推出a2b注射液，且很快得到認可，「口碑極高」。如今，醫界認為a2b對於類似COVID-19的病毒治療，應該有效，可以阻止病情惡化與致死的併發症。
當年的神奇之藥a2b，這次是否能再次神奇，還待分曉。不過，除了近鄰牙買加商請古巴來幫忙，也有不少拉丁美洲國家如巴拿馬、委內瑞拉、智利等向古巴進口該項產品；甚至，對哈瓦那很不友善、去年等於是驅離古巴醫生的巴西，也因疫情轉惡而要請古巴派遣醫生。更遠的南韓與德國，也都已使用a2b，在其八千多與九千多病患中，死亡人數相對較低，分別是八十四與二十六。
古巴也派遣一組醫護人員，協同大陸專家前往幫助義大利；英國郵輪布雷默號在吃了多國閉門羹後，最後由古巴接納停靠其港口，有一千多名乘客，含四十五位確診或需隔離的人。（《聯合報》2020/3/19 A12版。原標題〈古巴「神奇藥品」 攻克肺炎之鑰？〉。）
古巴醫生會得諾貝爾獎嗎？
我國能即時取得COVID-19的國際疫苗嗎？全民關注。就在此時，已研發四種新冠疫苗的古巴舉行記者會，並得到海外機構徵信，宣布其中已進入第二期臨床試驗的「主權2號」，今年將有能量生產一億劑，可望年底前為所有古巴民眾完成疫苗接種，印度、越南、委內瑞拉與巴基斯坦及伊朗也表示有意獲得該疫苗。
好事成雙，去年5月啟動的連署，來自歐洲、美洲、非洲及拉丁美洲的四十多個團體，共同推薦「古巴亨利．雷夫（Henry Reeve）國際醫護團隊」角逐今年的諾貝爾和平獎，至1月底，單在美國已有三萬多人或社團簽名，包括民代、學界、醫保社群、藝術家與社會運動者及和平團體數千位。
其中，更難得的是，偏向對古巴不友善的共和黨人，亦在名單之列。在小布希總統主政期間，擔任國務卿主任祕書的魏科升（L. B. Wilkerson）說，他首次認識古巴的國際醫療行動，是在2005年。當時，巴基斯坦大地震七點六級，致死約八點七萬人、受傷七萬多人，古巴派遣兩千兩百零六人（一千四百位是醫生）前往協助，並提供兩百三十四噸醫療用品與一次性物料，又在當地設置醫療野戰學校培訓三百位巴基斯坦醫科學生；那是他第一次意識到古巴的義舉，既感動又驚訝，也讓他對這個鄰國有了不同的評價。
亨利．雷夫團隊專為馳援海外而成立，主要是因應天災或其他緣故導致的緊急醫護災難，運作十五年，至今前往二十二個國家，累計完成二十八次任務。這些紀錄尚不包括去年從3月至年底，該團隊也應當事國邀請，動員三千八百位醫護專業人員，前往義大利等三十九個國家，參與COVID-19的治療。
但年底要頒發的諾貝爾和平獎，能實至名歸，由古巴獲得嗎？假使仍是川普擔任美國總統，應該無望。
川普以行政命令逆轉五年前古巴與美國關係的改善進程。川普指控古巴醫護以有償（而不是大多數無償的亨利．雷夫任務）方式在海外工作，是被古巴政府當作奴工；他也推翻歐巴馬與古巴政府達成的協議，阻斷古巴選手前往美國打職棒的合法管道。更荒唐的是，川普卸任前竟將古巴列入「恐怖主義國家」。
現在，既然改朝換代，拜登所要糾正的眾多川普錯誤施政，應該也要包括對古巴等國家的霸凌。果真如此，那麼即便不得諾貝爾獎，古巴也因為讓美國得到自我修正的機會，對美國形象改善有了正面的貢獻。（《聯合報》2021/1/29 A13版。原標題〈拜登上台 古巴醫生諾獎有望〉。）
