了解孩子的內心世界：父母與嬰幼兒的心理治療實錄

中文版推薦序

嬰幼兒心智健康工作的意義與價值
伊莉莎白．布萊德利（Elizabeth Bradley）

首先，我想用哀悼露薏絲．艾曼紐來開啟這篇序文，她是本書的共同編輯之一，不幸地已在今年因病過世而無法參與本書中文版的出版，這實在是一大損失。如同她參與的所有事物，她對本書也是饒富活力、盡其所能地積極貢獻。她把自己奉獻給在倫敦塔維斯托克診所接受嬰幼兒心智健康服務的幼兒及其家庭，她在理論與臨床經驗上的投注是國內外知名的。露薏絲致力於推廣她的想法，她一定會因為知道本書被翻譯成中文版，能延伸接觸到更多的讀者而感到榮耀。

本書的概念源起於 20 多年前，最終於 2008 年正式出版。在塔維斯托克診所，與嬰幼兒的工作已經發展並逐步成形了許多年。最一開始主要關心的焦點是在產後診所與母親及嬰兒的工作，爾後才把臨床工作延伸到母親、嬰兒及其家庭。

如瑪格麗特・羅斯汀在其前言中所陳述的，嬰幼兒心智健康工作起源於提供服務協助那些因為孩子有令人擔心的（發展）困難而感到焦慮的母親們。在 1970 年代，有人擔心鼓勵轉介個案到嬰幼兒心智健康服務會把孩子病態化。曾經一度有恐懼聲浪認為臨床治療師會被父母認為太過批判，而憂慮家庭療程反而讓問題惡化，更常見的是大家認為最好不要對這些議題有所關注。雖然在一開始，我們會把焦點個別放在孩子或父母身上，但隨著時間過去，我們從家庭互動中發現二者一樣重要。我們發現提供這樣簡短的早期介入，可以給處在危機下壓力緊繃的家庭一個喘息的機會。這個介入方式所產生的療效也被證實是可觀的。它的基礎是以精神分析取向來瞭解家庭中無意識的互動；而這些互動可能根源於更早期的家庭經驗，經由無意識來跨代傳遞。

我的經驗告訴我，觀察父母與孩子的互動，並讓每位成員參與其中（成為家中的一份子）是很重要的。這些時機有助於我們理解這個家庭在日常中聚集在一起的表現，並觀察每位成員所擔起微妙、殊異的情緒角色。另外，也很重要的是，我們提供一個鼓勵每位家人表達自己的感覺和焦慮的空間，這樣他們才有機會談論身處這般情境下的自己。

最初的聯繫方式，會因每個家庭當務之急的需求不同而有所不同。例如，如果當下考量最重要的是嬰兒的需求，最好先安排一起見見母親和嬰兒；如果是大一點的孩子，我們通常就會先單獨見父母親。重要的是在此取向做這些決定的過程當中，我們要保持對家庭結構的敏感度以及彈性的作為。

瑪格麗特・羅絲汀強調這類型工作的診斷價值，這樣的模式有助於臨床治療師看清家庭中的無意識發生了什麼事。一樣重要的是，我們也會在這些情境中找出可行的治療性契機並強化它。有助於讓每個人都能改變氣氛而修正無意識的投射，僅僅在數次療程的短暫介入就能達到顯著的效果，亦能夠很卓著地改變成員彼此在家庭當中的互動與經驗感受。臨床治療師不僅要有觀察的能力，更關鍵的是要能夠涵容在這些情境下所經驗到的感覺以及被強烈的投射。於此，我想強調臨床工作坊的模式將能提供臨床治療師支持性與涵容性的情境，這樣的支持將有助於臨床工作者更能夠落實嬰幼兒心智健康服務。

有個值得注意的問題是，為何經過如此多年的認識與影響，即便已有研究證實這種早期介入的高度價值，在臨床工作中仍少見提供嬰幼兒心智健康的服務。這有可能是和經常發生地，擔心會批評與怪罪父母的焦慮有關。

最令人感到鼓舞的是，本書仍持續地對世界各地不同的讀者發生廣大的影響力，並且已經被翻譯成數種不同的語言版本。嬰幼兒心智健康服務的模式，已經在世界各地發展。現在它將能夠普遍地被華人的讀者所接觸，更是激勵人心而且饒富意義。

推薦序

翻轉育嬰室的幽魂
林玉華／國際精神分析學會精神分析師、中華民國臨床心理師

兒童的情緒問題可往前推溯到嬰兒期主要照顧者跟嬰兒的互動狀況。有些嬰兒天生難以被滿足、不易被安撫，另一些嬰兒則是在生理發展上較難被照顧，這些嬰兒常會讓父母親在照顧他們時手足無措，進而造成照顧品質的惡性循環。反之，主要照顧者的情緒狀況以及他們的早期經驗也會在嬰兒誕生時，再次壟罩在育嬰室，影響著他們對於嬰兒的想像與看法以及他們跟嬰兒之間的互動關係（Fraiberg, 1975）。發展心理學強調主要照顧者的情緒映鏡可增強嬰兒情緒調節能力（Stern, 1985, 1995）。當主要照顧者被自己為了回應嬰兒的需求所激起的負向情緒所淹沒時，很難發展出情緒映鏡的能力，甚或更進一步會將這些無法被涵容的情緒投射到嬰幼兒身上。當孩童無法負荷父母親無法消化並投射出來的情緒時，他不得不採取各種防衛作為應對，包括餵食困難、鬧脾氣、攻擊或破壞行為、夢魘（夜驚）、睡眠問題、如廁問題、食糞、退縮、焦慮、學習困難或是其他生理問題等，以此應付父母親的情緒反應或家庭成員之間不健康的互動模式。兒童的家庭如果能更早認識這些情緒與行為問題的來龍去脈，也許可避免兒童問題的產生，減少父母親的挫折、焦慮以及罪疚感。

塔維斯托克治療中心（Tavistock Clinic）「五歲以下嬰幼兒心智健康服務」（Under Five Service），乃為了因應以上需求而設立。這項服務於1970年晚期在當時的院長瑪格麗特‧羅斯汀（Margaret Rustin）的鼓吹之下成立。羅斯汀夫人相信如果能夠提早針對嬰幼兒的問題以及主要照顧者的焦慮，提供全面的理解，並適時提供立即的協助，就可以紓緩主要照顧者以及嬰幼兒的焦慮，改善親子互動的品質，進而促進嬰幼兒的心智健康。

這種諮詢服務模式可回朔到溫尼考特關於母-嬰關係的理路。溫尼考特認為沒有所謂的嬰兒，只有母-嬰關係（Winnicott, 1941/1975）。他強調嬰兒在「原發的母性專注」（primary maternal preoccupation）之下才得以成熟，因此常被尊為精神分析導向母-嬰心理治療（infant-parent psychotherapy）之父。佛雷伯格的古典文獻「育嬰室的幽魂」，也以精神分析導向的觀點描述受傷的母-嬰關係。佛雷伯格在此書中描述母親對於新生兒的感覺是負向或是正向，常常受其自身經驗的影響；當父母親未能處理好自己小時候的匱乏或失落，可能會無法面對嬰兒的斷奶，因為斷奶激發了母親的匱乏感以及早期未被哀悼的失落。

嬰幼兒心智健康服務是一種動力導向家庭諮詢。這種諮詢模式以嬰兒觀察法（Bick, 1964）為基礎，提供家庭成員一個說故事的空間；在五次家庭諮詢當中，心理治療師運用嬰兒觀察專注、聆聽、不做判斷以及不過度介入等開放的態度，仔細觀察診療室內所揭露錯綜複雜的家庭關係、孩童跟父母內心世界的假設，以及彼此之間內化進去的客體關係模式。治療師在診療室體驗嬰幼兒跟家庭成員之間最原始的情緒掛勾、接收並涵容家庭成員彼此之間的投射，將家庭成員之間未被消化的情緒轉化成可被思考的語言，以此催化家庭成員思考過去未解決的失落與創傷、家庭成員彼此之間的情緒互動模式，以及這個關係模式跟目前孩童的困擾之間的關係。在治療師的專注觀察、聆聽、理解和陪伴之下，主要照顧者得以恢復觀察和反省能力，開始釐清之前無法思考的情緒，重新獲得一個可以思考痛苦經驗的心智，進而學習理解並涵容兒童的情緒問題。

五次家庭諮詢模式並不宣稱五次可解決所有問題，而是讓參與的家庭成員得以開始思考自己的經驗跟孩子之問題的相關。恪守五次的諮詢情境讓主要照顧者經驗到只要能夠開始思考，問題是可以解決的，也讓家長感受治療師對於他們能夠面對自己小孩之問題的信心。

兒童心理治療在臺灣尚不普及。多數家庭很能容忍孩童的問題，通常在幼兒上學時才會因為學習或行為問題而被關注。如果兒童問題能提前被發現並介入，則能降低兩造互動之間的惡性循環及其所造成的次級問題。在兒童精神醫療資源仍然非常有限的台灣，這種諮詢模式可以是兒童心理健康之推展的一個契機。

叢書編輯序

塔維斯托克診所的臨床經驗
瑪格．瓦戴爾（Margot Waddell）

自1920 年設立以來，塔維斯托克（Tavistock）診所在精神分析思想的強力影響下，豐富地發展了不同階段與心理健康有關的技術。它也採納了系統性家族治療作為理論模型及處理家庭問題的臨床方法。此診所現今是英國最大的心理健康訓練機構，在社會工作、心理學、精神醫學、兒童青少年、成人心理治療，以及護理和初級保健等領域，皆提供研究所課程和專業認證課程。每年有超過六十個課程，約訓練一千七百名學生。

塔維斯托克診所的理念著重於提升心理健康的治療方法。診所的工作奠基於它的臨床專業，這也是顧問諮詢與研究活動的基礎。這一系列叢書旨在將塔維斯托克診所中最具影響力的臨床、理論、研究工作，提供給讀者大眾。本系列對於兒童、青少年與成人心理困擾的理解與個別或家庭治療，皆開展了新方向。

歷經三十餘年，《了解孩子的內心世界》一書在幾個世代的塔維斯托克診所兒童青少年治療師構思下孕育而生。「五歲以下嬰幼兒臨床工作模式」（Under Fives Model）的這個最終版本，被視為是理論與實作上的通典。

此模式主要且珍貴的特點是，在時間有限的基礎上，早期介入對於後來的個人、父母與家庭的發展，具有無價的治療重要性。

本書中各個臨床章節，都以其獨特且生動的描述提及各種困難的經驗，這將在父母和專業人員間引發共鳴。它們皆指出各種促進、妨礙、甚或遏止嬰幼兒發展的因素。闡述理論的章節廣泛地引用有關過去的傳承、懸而未決的家庭困難、不穩定的父母伴侶關係、伊底帕斯議題，以及改變的本質等文獻。

本書英文標題的恰如其分，想必對於任何讀者都是顯而易見的：其中包含父母親在面對這些典型嬰幼兒的混亂及具挑戰性的行為時，因不理解而產生的痛苦，同時提供可能的動力根源線索。與其說問題是「約翰去遊樂園去得太久了」（譯註：兒歌「到底是哪裡出錯了？」〔What Can the Matter Be?〕的歌詞），不如說是同樣令人擔憂而難解的失眠、發脾氣、進食困難和分離焦慮等問題，以及這些問題可能的成因。原歌曲裡不幸且無助的疑問—因恐懼遭背叛、遺棄、丟下或忽視，而翻攪出來的「噢，親愛的，到底問題是什麼呢？」在本書中能為藏諸於問題背後的原因，找到各種令人讚嘆且可以理解的解釋。本書也提供思考的脈絡，協助讀者去辨別哪些狀況下，改變可以在相對較短的時間內達成，哪些狀況又暗示著需要進一步的介入。

本叢書兼具人文與學術性，對嬰兒心智健康領域，亦是極為重要的增益著述。
 
前言

在嬰幼兒心智健康服務（和五歲以下的嬰幼兒以及其家庭、周遭連結的網絡一起工作）的範疇裡，這是一部眾所期盼、值得一讀的文集，由該領域裡最知名的一些治療師執筆。他們在相當短期的治療介入中，巧妙地藉由和父母對話，以及和孩子們語言及非語言的溝通，編織出家庭的故事。治療室的環境設置，使得充份覺察變得可能：在安排好的時間架構裡，親子關係當下的僵局，經常令人震驚地清晰可見。藉由串連父母的敘述、孩子的行為跟遊戲，以及善用和家庭外某個人的深入談話，讓許多事都變成有可能發生。

觀察治療室內所揭露的複雜家庭關係，以及關於孩童跟父母內心世界的假設，讓讀者在翻頁之際，常有急轉直下的精彩發現。不難看出，為什麼提供短暫的早期治療性介入，對治療師是非常有吸引力的。這些治療師同時具備關於嬰幼兒發展以及父母親焦慮的知識與關注，也致力於運用英國國民健康服務體系（NHS）的資源（尚不如一般人想像中普及），成為社區裡支持嬰幼兒父母心理健康的樞紐。

塔維斯托克治療中心的「五歲以下嬰幼兒心智健康服務」（Under Five Service）之所以誕生，源自 1970 年晚期，我心裡產生的兩個想法。當時我們已經注意到，很難鼓勵家庭和社區裡的早療專業人員轉介個案到我們的兒童與家庭心理健康中心。儘管我們有各種專業背景的團隊以及獨特的豐富資源，可以解決早期的難題，甚至在有需要的時候，也可以提供長期的專業治療，包括心理治療。對早期介入效益的信心，使得我們相信要轉化這種狀況，轉介是很重要的。通常轉介者會擔心孩子被視為是「病態的」（pathologized，例如：只被當成是有問題的人，而不是全面地思考整體的困境），或者童年早期的症狀大多會隨著時間流逝而消失。但相反地，臨床經驗告訴我們，某些早年的困難如果被忽略的話，將會持續、甚至惡化；較近期的實證研究已經證實了這個臨床印象。

我想，如果我們可以針對嬰幼兒父母的焦慮，提供迅速的回應，亦即在一般的轉介系統之外，儘快地在事情出錯時，以適配於嬰幼兒父母的高焦慮提供一些反應，或許就可以解決嬰幼兒心智健康服務的低轉介率問題。

從一開始的試驗性計劃一路發展至今，早已超越了早先的概念。許許多多的家庭在危機關頭，經由短暫治療的幫助，減緩了焦慮、除去孩子跟父母發展潛力的阻礙，並且開拓了關係。有時候我們也會注意到較嚴重的問題，而建議比較長期的工作，以有機會在事情變得太棘手之前著手。這個嬰幼兒心智健康服務模式，得到許多不同專業人員的熱切迴響，進而在英國的其他區域以及其他國家，發展出許多有趣的相異版本。此模式近期已在嬰兒心智健康以及父母／嬰幼兒的心理治療領域，引起許多的關注。

我們關心、支持年輕的家庭（有嬰幼兒的家庭），不僅是基於專業的拓展，也有著社會跟政治性的考量。書中所探討的這些想法，會進入一個激烈思辨的場域。從臨床工作與研究中所得到的證據，都強烈地指出早期介入的效益。這本書中的文章，羅列了相當多具說服力、觀察詳盡的臨床案例，也涵蓋了與父母／嬰幼兒工作的焦點、關於短期工作所要達成的改變，以及潛在服務的發展等議題。為數日增的新手專業人員，是兒童青少年心理健康治療師需要盡可能多加接觸的對象。本書集結的豐富文章，是一群富有想像力且經驗豐富的臨床工作者，為廣大讀者們描繪出他們工作的一部分。這些家庭故事及早年激烈的親子關係，將會深刻地被記住，無疑地也將在許多人心中引發共鳴。我很高興看到過去三十年來的工作，有一部分被記錄下來出版，也預見未來將有更蓬勃的發展。

瑪格麗特．羅斯汀（Margaret Rustin）