DBT 技巧訓練手冊(下冊)
DBT Skills Training Manual
活動訊息
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太多人活得太費力，我想為大家、包括我自己，找到比較省力、又能活得更舒服的方法。─蔡康永
內容簡介
辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy, DBT），原是專門治療有長期自殺傾向的邊緣性人格疾患，但愈來愈多的實證研究顯示，DBT對許多疾病與問題，尤其是針對情緒缺乏控制或過度控制，以及相關的認知或行為議題，都有很大的幫助，亦能幫助個案改變生活問題所牽涉到的行為、情緒、認知及人際習慣，直接改善情緒失調的習慣模式。
第一版技巧訓練手冊於1993年出版。當時，關於辯證行為治療的唯一研究，是1991年以符合邊緣型人格疾患標準的慢性自殺傾向者為對象的一項臨床試驗，比較DBT與一般治療的效果。而2015年版本的新技巧，源自作者運用初版技巧的經驗與進行相關研究的結果，另外融入專家針對情緒、情緒調節、痛苦耐受、了了分明、社會科學新發現各方面所做的研究，以及在認知行為的模式內發展出來的新治療策略。修訂版介紹的技巧主要有下列改變：
新增適用多種疾患與非臨床族群的技巧
更廣泛的教學筆記
更多臨床舉例
更多互動講義與補充講義
更好的作業單
多元化的教導課程表
搭配另一專書《DBT技巧訓練講義及作業單》，是林納涵博士在DBT領域最新、最完整的著作。
目錄
（下冊）
第八章 人際效能技巧
一、模組目標
二、干擾人際效能的因素
三、概論：人際效能的核心技巧
四、澄清人際情境中的目標
五、目標效能技巧：如你所願
六、人際效能技巧：維持關係
七、自我尊重效能技巧：尊重自己
八、評估選項：要求或拒絕態度的強弱
九、人際效能技巧：疑難排解
十、概論：建立新關係與結束傷害性關係
十一、尋找可能成為朋友的人的技巧
十二、對其他人的了了分明
十三、如何結束關係
十四、概論：行中庸之道的技巧
十五、辯證
十六、 認可技巧
十七、改變行為策略
第九章 情緒調節技巧
一、模組目標
二、概論：了解並命名情緒
三、情緒的功能
四、造成情緒調節困難的因素
五、情緒模式圖
六、觀察、描述及命名情緒
七、概論：改變情緒反應
八、核對事實
九、為相反行動與問題解決做準備
十、採取跟當下情緒相反的行動
十一、問題解決
十二、複習相反行動與問題解決
十三、概論：減少情緒心的脆弱性
十四、累積正向情緒：短期
十五、累積正向情緒：長期
十六、處理情緒性情境的技巧：建立自我掌控與預先因應
十七、要照顧你的心，先照顧你的身體
十八、做噩夢的因應步驟
十九、良好睡眠習慣
二十、概論：管理極端情緒
二十一、對當下情緒了了分明
二十二、管理極端情緒
二十三、情緒調節技巧的疑難排解
二十四、複習情緒調節技巧
第十章 痛苦耐受技巧
一、模組目標
二、概論：危機生存技巧
三、辨認危機情境
四、立即停止問題行為
五、用優缺點分析做行為決策
六、以改變身體化學狀況技巧管理極端情緒激發
七、用智慧心接納轉移注意力
八、自我撫慰
九、改善當下
十、概論：接納現實技巧
十一、全然接納
十二、轉念
十三、我願意
十四、微笑與願意的手
十五、允許你的心：對當下想法了了分明
十六、概論：當危機是成癮行為
十七、辯證式戒癮
十八、澄明心
十九、社區增強
二十、斬斷牽連，重建新世界
二十一、替代性叛逆與適應性否認
序／導讀
【序言】
過個值得活且有希望的人生
劉珣瑛（馬偕紀念醫院精神科暨自殺防治中心主治醫師、副教授）
認識瑪莎‧林納涵（Marsha Linehan）教授是在二○○六年五月――當時我剛成立馬偕醫院「自殺防治中心」半年，帶著馬偕醫院精神科幾位主治醫師前往美國考察自殺防治中心，並順道參加在西雅圖舉辦的美國自殺防治學會年會。由於西雅圖大學正是大師林納涵教授辯證行為治療（dialectical behavior therapy，簡稱DBT）的發展地，故於該年會中聆聽林納涵教授多場演講，並於會後相談甚歡。更多研讀後，對DBT的發展背景、理論基礎、辯證策略等深感認同，特別是DBT強調實證研究、以認知行為療法為基礎、提供慢性自殺行為的邊緣性人格患者全方位整合性的治療模式等，這些都與我個人在英國博士的研究訓練背景、在兒童青少年精神醫療與自殺防治等領域的臨床經驗十分契合，故回國後決心將辯證行為治療模式引進台灣。自二○○六年九月起組成馬偕醫院「辯證行為治療」讀書會，同年十一月起我們從做中學開始了DBT的團體技巧訓練課程，持續提供DBT迄今。
在自學階段我們研讀的兩本書籍，其中之一就是本書的第一版（一九九三年出版）及林納涵教授的另一本教科書《邊緣性人格疾患的認知行為治療》（Cognitive-Behavioral Treatment for Borderline Personality Disorder，第二版手冊中也常建議讀者參閱此書）。三年後，我們得到馬偕醫院經費支持並偕同台灣身心關懷協會募款贊助，於二○○九年至二○一○年期間力邀林納涵教授本人及其團隊凱瑟琳‧考斯藍（Kathryn Korslund）博士三度來台灣，教授並督導馬偕醫院的DBT團隊。當時林納涵教授即預告本書的第二版將以全新面貌問世，且新版的編纂已接近完稿，馬偕醫院DBT團隊同仁莫不深切期盼本書的出版，因此，幾年前我就積極聯絡張老師文化公司俞總編輯，極力促成出版此書的中文翻譯，沒想到這一等就是五年之久。然而，當我看到此書原著時，方深刻體會到林納涵教授在出版本書的嚴謹態度、更可感受到她對病患的同理和尊重，及她在新書撰寫過程中亟欲傾囊傳授畢生臨床經驗的心意。新版的這兩冊書籍真的是她歷經數十年所累積的經驗傳承。當我閱讀這兩本書時，林納涵教授在台灣親自傾囊相授馬偕團隊各種DBT技巧時的景象，歷歷在目。
新版的手冊與講義及作業單，相較於一九九三年的第一版治療手冊，在各方面都有許多精進――不只內容有許多擴充，在技巧教導上也更加清楚明確，且內容涵括從理論、到實務、到研究實證，無不俱全。第一版手冊內容主要是針對有慢性自殺行為的邊緣性人格疾病患者。由於過去二十多年來，林納涵教授本人及心理治療學界所累積的臨床經驗與新的研究證據顯示，DBT不只可有效幫助門診中重複自殺的邊緣性人格患者，對於其他多種疾病的臨床族群個案(如憂鬱症、飲食疾患、酒癮、藥癮、注意力缺失過動症、情緒障礙、青少年族群、其他人格疾患等――包括在門診、全日住院、日間留院或機構個案），及非臨床個案（個案的家屬朋友、職場的員工與主管、學校等）都有許多實證研究確認其成效。故在新版的治療手冊中，除了清楚詳盡地敘述辯證行為治療的理論基礎，更整理了最近二十多年來與DBT相關的預後研究，並加入了這些新證據與針對不同族群或不同疾病或在不同治療地點所需要採用的治療策略、治療時程或新技巧。
新版本的核心技巧不單針對邊緣性人格或高自殺風險個案，也針對不同疾病族群提供新的核心技巧。由於DBT技巧不只是有助於持續情緒調節困難者，對於處在極度困難情境的人及一般人也非常有用，所以新版手冊提醒治療者教授技巧時，應在遵循DBT的原則下有其彈性及靈活性。由於我們常面對各種臨床疾患個案或非臨床族群，新版手冊所增加擴充的部分，更能幫助治療者廣泛使用此手冊。對於任何背景的心理衛生人員，情緒調節、痛苦耐受與增加人際效能等技巧，都是臨床上必須具備與熟悉的。
新版手冊結構嚴謹，包含兩大部分：第一部分（第一～五章）以最新的研究與臨床實務為基礎，提供充足的資訊，幫助讀者了解DBT，及DBT技巧訓練的完整課程。包括第一章先介紹使用DBT的合理性，簡述DBT相關的研究（第一章）及討論技巧訓練的實務層面與特定架構(第二到五章)：包括規劃技巧訓練課程（第二章）、建構課程並展開技巧訓練（第三章）、DBT技巧訓練的目標與程序（第四章），以及將其他的DBT策略與程序運用於行為技巧訓練（第五章）。第二部分（第六～十章）則是教導特定技巧的詳盡指南，除了延續第一版四大技巧（了了分明、人際效能、情緒調節、痛苦耐受），更加入許多新技巧及臨床案例說明。各章節中也說明何種行為技巧要給怎樣的個案使用，及如何教個案使用技巧。
新版中厚達數百頁的「講義及作業單」，是林納涵教授為治療者重新整理各種技巧的講義、指導語及教學筆記，並提供治療者可以選用的各種作業單。這些上課筆記、講義、作業單等，在過去二十多年來歷經許多治療者使用過、改版過、擴充成目前新版本詳盡的治療講義與作業單，提供治療者在執行DBT技巧訓練時非常完整的資源與工具，我強烈建議《DBT技巧訓練講義及作業單》應與《DBT技巧訓練手冊》一起購買，兩者合併閱讀將可增加學習效果。
本書手冊與講義及作業單兩者相輔相成，對於初學者或已經是DBT治療師，都是非常有用的工具書，因為教學筆記撰寫得非常清楚，所引用的許多例子非常實用，我個人也從其中獲益良多。個人期望藉由出版本書的中文版本，有實證支持的DBT模式能進一步在華人心理治療領域中推廣。事實上，本書也是不同領域背景的心理衛生專業人員應具備的教科書，因為本書對於任何背景的心理衛生人員都是非常有價值的資源，不論他們是否為辯證行為治療師。深切期待此書的中文版本能幫助更多華人社會的心理衛生人員或治療者，教導他們自己或他的個案們生活中所需要的各種技巧，過個值得活且有希望的人生。
試閱
第一章 DBT技巧訓練的原理
什麼是 DBT？
本手冊提供的技巧訓練立基於辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy,DBT）。DBT 是一種基礎深厚的認知行為療法，原本是為了有慢性自殺傾向的邊緣性人格疾患（ b o r d e r l i n e personality disorder, BPD）患者而發展的治療，結合個別心理治療、團體技巧訓練、電話輔導及治療師諮詢團隊，DBT 是第一個藉由對照試驗證明對BPD 患者有效的心理療法。1 自那時起，多種臨床試驗顯示 DBT 不只對BPD 患者有療效，對許多疾病與問題都有幫助，包括情緒缺乏控制和過度控制，以及相關的認知和行為模式。此外，愈來愈多研究（總結於本章最末）指出，單是這些技巧訓練，對於有酗酒問題、自殺者的家人、家庭暴力受害者等許多族群，都是很有效的處遇技巧。
DBT，包括 DBT 技巧訓練，是以心理疾患的辯證與生物社會理論為基礎，著重於調節情緒與行為的困難任務，不管是控制不足或過度控制。許多心理衛生問題 2 都源於情緒調節（emotion regulation）、衝動控制（ imp u l s e c o n t r o l ） 、人際關係（interpersonal relationship）與自我形象（self-image）的不穩定模式，這些都與情緒失調（emotion dysregulation）有關。DBT 技巧直接對準這些功能失調的模式。DBT 技巧訓練的整體目標在於幫助個人改變與生活問題相關的行為、情緒、思考及人際模式。因此，要能夠有效運用本手冊，就必須以整體觀來了解 DBT 的治療哲學與理論基礎。這種理解決定了治療師對於治療及個案的態度，而此種態度又是治療師與個案關係的重要元素，經常是有效治療的核心，尤其對於有自殺傾向與嚴重失調的個人特別重要。
預覽本手冊包含兩個主要部分：第一部（一到五章）幫助讀者了解 DBT 及DBT 技巧訓練，第二部（六到十章）是教導特定技巧的詳盡指南。每個技巧訓練模組提到的講義與作業單都可以在網站（www.guilford.com/skills-trainingmanual）上找到。讀者可列印作業單給個案，也可根據特定的場合加以修改。此外，專門供個案使用的講義與作業單另有專書可購買，也可上網自行列印。我在本章將闡述本療法的辯證世界觀及其假設，然後描述嚴重情緒失調（包括 BPD）的生物社會模式和發展過程，以及此模式的變化如何應用到一般的情緒失調。如前所述，本手冊教授的 DBT 技巧是特別為治療情緒失調及其不當的後果而設計。第一章將簡述標準 DBT 的研究（個別心理治療、電話輔導、諮詢團隊和技巧訓練），以及DBT 技巧訓練的研究（不包含個別治療）。第二到五章討論技巧訓練的實務層面：規劃技巧訓練，包括針對個案族群和場合設計不同的技巧課程表（第二章）、建構課程並展開技巧訓練（第三章）、DBT 技巧訓練的目標與程序（第四章），以及將其他的 DBT 策略與程序運用於行為技巧訓練（第五章）。這些章節能夠為特定的診所或臨床機構做好進行技巧訓練的準備。第一部的附錄包含了十一種不同的技巧訓練課程。
本書第二部從第六章開始 DBT 的正式技巧訓練單元，包括如何向個案介紹 DBT 技巧訓練及其目標。接下來是如何教導特定技巧的準則，分別見於四大技巧模組： 了了分明技巧（第七章）、人際效能技巧（第八章）、情緒調節技巧（第九章）及痛苦耐受技巧（第十章）。
每個技巧都提供個案講義並附上練習這些技巧的指示。每份講義至少有一種（通常多於一種）作業單，以供個案把練習過程記錄在表格中。這些表格（英文版）都能夠在 Guilford 出版社的網站找到，也有紙本的（中文版）工作手冊可購買。在第六章到第十章的教學筆記中，每個主要單元一開始都有一個文字框簡要說明這些講義與作業單。
在此要說明，雖然我的診所提供個別的技巧訓練，但是我們臨床試驗的所有技巧訓練都是以團體的形式進行。這本手冊許多治療準則也以團體方式進行，主要是因為從團體的技巧訓練修改為個別形式比較容易（下一章會討論團體與個別技巧訓練的議題）。
這本手冊是從我另一本更詳盡的DBT 教科書：《邊緣性人格疾患的認知行為治療》（Cognitive-BehavioralTreatment of Borderline Personality Disorder）3 延伸而來。DBT 對於 BPD以外的疾患也有療效，了解這種療法的基本原則有其重要性。因為我在本手冊常會提到那本教科書，為求簡便就稱之為《DBT 教科書》。我在《DBT 教科書》的第一章到第三章詳細陳述理論的科學基礎與參考文獻，在此不再贅述。辯證的世界觀與基本假設顧名思義，DBT 立基於辯證的世界觀。將「辯證」（dialectics）運用在行為治療有兩層意義：直指現實的本質，以及有說服力的對話與關係。辯證身為一種世界觀或哲學觀，乃是 DBT的基礎。或者也可以說，身為一種對話與關係，辯證是治療師推動改變時所使用的治療取向或策略。這些策略在《DBT 教科書》第七章有詳細討論，本手冊第五章也有摘要。
對於現實與人類行為本質的辯證觀點有三個主要特徵。第一，與動力系統觀點相同的是，辯證強調現實的基本相關性或整體性。也就是說，在辯證取向中，對一個系統個別部分的分析，需要釐清部分與整體之間的關聯才有意義。因此，辯證引導我們去注意系統中的個別部分（如某一特定行為），同時也注意這個特定部分與其他部分之間的相互關聯（如其他行為、環境脈絡），以及與更大的整體的關聯（如文化、世界情勢）。就技巧訓練來說，治療師首先需要考量的是技巧不足的相互關聯性。除非能夠同時學習其他相關的技巧，否則要學會一組新技巧是很困難的，但是要同時學習數個技巧的挑戰更大。辯證觀點和心理治療的環境脈絡、女性主義者的觀點是相互呼應的。當一個人缺乏當前環境或更多文化的支持，要學習行為技巧特別困難。因此，個人不只需要學習自我調節技巧及影響其環境的技巧，也要知道何時調節它們。
第二，現實並非靜止的，是由內在相對的力量（正題〔thesis〕與反題〔antithesis〕）所構成，而其又形成了一組新的相對力量。辯證思維一個非常重要的概念是：所有的命題都包含與其相反的命題。如同 Goldberg 所言，「真理是自相矛盾的，每種智慧都包含與其相反的成分，亦即真理是並存的」（pp. 295-296）4。以此看來，辯證與心理治療的心理動力衝突模式是相通的。二元對立與極端的思考、行為、情緒被視為辯證的失敗，個人被卡在對立的兩極（polarities）中，無法邁向統合（syntheses）。就行為技巧訓練而言，有三個特定的兩極很容易讓人卡住而無法進步。治療師必須注意到每一個兩極，幫助個案邁向切實可行的統合。第一個辯證的兩極是個案需要接納自己，同時又需要改變自己。這個特定的辯證是所有心理治療中最基本的張力所在，治療師需要有技巧地協商，才能促成改變。
第二個張力存在於個案需要變得更有能力，而一旦他們變得更有能力又會失去某些東西。我曾經有一位個案在接受技巧訓練時，每週都說她沒有做任何行為作業，堅稱治療沒有效果。六個月後，我建議這種治療可能對她無效，她才告知其實一直都在嘗試新技巧，而這些技巧確實對她有幫助。她一直不讓我知道，擔心如果她好轉了，我就會請她離開技巧訓練。
第三個非常重要的兩極是個案一方面需要維持個人的完整性，承認自己的困難，另一方面也需要學習新技巧，進而超越個人的痛苦。如果個案因為學會新技巧而減輕痛苦，就確認了之前的困擾是源自個案沒有足夠的技巧可以幫助自己，而不像其他人所指控的想操弄別人。個案並不想傷害他人，也並非缺乏正向的動機。但是，個案學會新技巧在某方面也確認了他人的看法始終是對的（個案是錯的），或者說個案就是問題所在（而不是環境的問題）。辯證不只聚焦於個案如何卡在兩極當中，也指出走出困境的方法（請參考《DBT 教科書》第七章）。
依循上述兩個特徵，第三個辯證的特徵是假設：現實的本質是歷程與改變，而非內容或結構。最重要的是，個人與環境都不斷在變動，因此治療的重點非是提供一個穩定、一致的環境，而是要幫助個案更容易接受改變。例如，我們在技巧訓練團體會鼓勵成員不要每次上課都坐同樣的座位。進行技巧訓練時，治療師要持續注意個案的變化，也要隨時留意他們自己和治療的變化。
什麼是 DBT？
本手冊提供的技巧訓練立基於辯證行為治療（Dialectical Behavior Therapy,DBT）。DBT 是一種基礎深厚的認知行為療法，原本是為了有慢性自殺傾向的邊緣性人格疾患（ b o r d e r l i n e personality disorder, BPD）患者而發展的治療，結合個別心理治療、團體技巧訓練、電話輔導及治療師諮詢團隊，DBT 是第一個藉由對照試驗證明對BPD 患者有效的心理療法。1 自那時起，多種臨床試驗顯示 DBT 不只對BPD 患者有療效，對許多疾病與問題都有幫助，包括情緒缺乏控制和過度控制，以及相關的認知和行為模式。此外，愈來愈多研究（總結於本章最末）指出，單是這些技巧訓練，對於有酗酒問題、自殺者的家人、家庭暴力受害者等許多族群，都是很有效的處遇技巧。
DBT，包括 DBT 技巧訓練，是以心理疾患的辯證與生物社會理論為基礎，著重於調節情緒與行為的困難任務，不管是控制不足或過度控制。許多心理衛生問題 2 都源於情緒調節（emotion regulation）、衝動控制（ imp u l s e c o n t r o l ） 、人際關係（interpersonal relationship）與自我形象（self-image）的不穩定模式，這些都與情緒失調（emotion dysregulation）有關。DBT 技巧直接對準這些功能失調的模式。DBT 技巧訓練的整體目標在於幫助個人改變與生活問題相關的行為、情緒、思考及人際模式。因此，要能夠有效運用本手冊，就必須以整體觀來了解 DBT 的治療哲學與理論基礎。這種理解決定了治療師對於治療及個案的態度，而此種態度又是治療師與個案關係的重要元素，經常是有效治療的核心，尤其對於有自殺傾向與嚴重失調的個人特別重要。
預覽本手冊包含兩個主要部分：第一部（一到五章）幫助讀者了解 DBT 及DBT 技巧訓練，第二部（六到十章）是教導特定技巧的詳盡指南。每個技巧訓練模組提到的講義與作業單都可以在網站（www.guilford.com/skills-trainingmanual）上找到。讀者可列印作業單給個案，也可根據特定的場合加以修改。此外，專門供個案使用的講義與作業單另有專書可購買，也可上網自行列印。我在本章將闡述本療法的辯證世界觀及其假設，然後描述嚴重情緒失調（包括 BPD）的生物社會模式和發展過程，以及此模式的變化如何應用到一般的情緒失調。如前所述，本手冊教授的 DBT 技巧是特別為治療情緒失調及其不當的後果而設計。第一章將簡述標準 DBT 的研究（個別心理治療、電話輔導、諮詢團隊和技巧訓練），以及DBT 技巧訓練的研究（不包含個別治療）。第二到五章討論技巧訓練的實務層面：規劃技巧訓練，包括針對個案族群和場合設計不同的技巧課程表（第二章）、建構課程並展開技巧訓練（第三章）、DBT 技巧訓練的目標與程序（第四章），以及將其他的 DBT 策略與程序運用於行為技巧訓練（第五章）。這些章節能夠為特定的診所或臨床機構做好進行技巧訓練的準備。第一部的附錄包含了十一種不同的技巧訓練課程。
本書第二部從第六章開始 DBT 的正式技巧訓練單元，包括如何向個案介紹 DBT 技巧訓練及其目標。接下來是如何教導特定技巧的準則，分別見於四大技巧模組： 了了分明技巧（第七章）、人際效能技巧（第八章）、情緒調節技巧（第九章）及痛苦耐受技巧（第十章）。
每個技巧都提供個案講義並附上練習這些技巧的指示。每份講義至少有一種（通常多於一種）作業單，以供個案把練習過程記錄在表格中。這些表格（英文版）都能夠在 Guilford 出版社的網站找到，也有紙本的（中文版）工作手冊可購買。在第六章到第十章的教學筆記中，每個主要單元一開始都有一個文字框簡要說明這些講義與作業單。
在此要說明，雖然我的診所提供個別的技巧訓練，但是我們臨床試驗的所有技巧訓練都是以團體的形式進行。這本手冊許多治療準則也以團體方式進行，主要是因為從團體的技巧訓練修改為個別形式比較容易（下一章會討論團體與個別技巧訓練的議題）。
這本手冊是從我另一本更詳盡的DBT 教科書：《邊緣性人格疾患的認知行為治療》（Cognitive-BehavioralTreatment of Borderline Personality Disorder）3 延伸而來。DBT 對於 BPD以外的疾患也有療效，了解這種療法的基本原則有其重要性。因為我在本手冊常會提到那本教科書，為求簡便就稱之為《DBT 教科書》。我在《DBT 教科書》的第一章到第三章詳細陳述理論的科學基礎與參考文獻，在此不再贅述。辯證的世界觀與基本假設顧名思義，DBT 立基於辯證的世界觀。將「辯證」（dialectics）運用在行為治療有兩層意義：直指現實的本質，以及有說服力的對話與關係。辯證身為一種世界觀或哲學觀，乃是 DBT的基礎。或者也可以說，身為一種對話與關係，辯證是治療師推動改變時所使用的治療取向或策略。這些策略在《DBT 教科書》第七章有詳細討論，本手冊第五章也有摘要。
對於現實與人類行為本質的辯證觀點有三個主要特徵。第一，與動力系統觀點相同的是，辯證強調現實的基本相關性或整體性。也就是說，在辯證取向中，對一個系統個別部分的分析，需要釐清部分與整體之間的關聯才有意義。因此，辯證引導我們去注意系統中的個別部分（如某一特定行為），同時也注意這個特定部分與其他部分之間的相互關聯（如其他行為、環境脈絡），以及與更大的整體的關聯（如文化、世界情勢）。就技巧訓練來說，治療師首先需要考量的是技巧不足的相互關聯性。除非能夠同時學習其他相關的技巧，否則要學會一組新技巧是很困難的，但是要同時學習數個技巧的挑戰更大。辯證觀點和心理治療的環境脈絡、女性主義者的觀點是相互呼應的。當一個人缺乏當前環境或更多文化的支持，要學習行為技巧特別困難。因此，個人不只需要學習自我調節技巧及影響其環境的技巧，也要知道何時調節它們。
第二，現實並非靜止的，是由內在相對的力量（正題〔thesis〕與反題〔antithesis〕）所構成，而其又形成了一組新的相對力量。辯證思維一個非常重要的概念是：所有的命題都包含與其相反的命題。如同 Goldberg 所言，「真理是自相矛盾的，每種智慧都包含與其相反的成分，亦即真理是並存的」（pp. 295-296）4。以此看來，辯證與心理治療的心理動力衝突模式是相通的。二元對立與極端的思考、行為、情緒被視為辯證的失敗，個人被卡在對立的兩極（polarities）中，無法邁向統合（syntheses）。就行為技巧訓練而言，有三個特定的兩極很容易讓人卡住而無法進步。治療師必須注意到每一個兩極，幫助個案邁向切實可行的統合。第一個辯證的兩極是個案需要接納自己，同時又需要改變自己。這個特定的辯證是所有心理治療中最基本的張力所在，治療師需要有技巧地協商，才能促成改變。
第二個張力存在於個案需要變得更有能力，而一旦他們變得更有能力又會失去某些東西。我曾經有一位個案在接受技巧訓練時，每週都說她沒有做任何行為作業，堅稱治療沒有效果。六個月後，我建議這種治療可能對她無效，她才告知其實一直都在嘗試新技巧，而這些技巧確實對她有幫助。她一直不讓我知道，擔心如果她好轉了，我就會請她離開技巧訓練。
第三個非常重要的兩極是個案一方面需要維持個人的完整性，承認自己的困難，另一方面也需要學習新技巧，進而超越個人的痛苦。如果個案因為學會新技巧而減輕痛苦，就確認了之前的困擾是源自個案沒有足夠的技巧可以幫助自己，而不像其他人所指控的想操弄別人。個案並不想傷害他人，也並非缺乏正向的動機。但是，個案學會新技巧在某方面也確認了他人的看法始終是對的（個案是錯的），或者說個案就是問題所在（而不是環境的問題）。辯證不只聚焦於個案如何卡在兩極當中，也指出走出困境的方法（請參考《DBT 教科書》第七章）。
依循上述兩個特徵，第三個辯證的特徵是假設：現實的本質是歷程與改變，而非內容或結構。最重要的是，個人與環境都不斷在變動，因此治療的重點非是提供一個穩定、一致的環境，而是要幫助個案更容易接受改變。例如，我們在技巧訓練團體會鼓勵成員不要每次上課都坐同樣的座位。進行技巧訓練時，治療師要持續注意個案的變化，也要隨時留意他們自己和治療的變化。
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