後山怪咖醫師
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內容簡介
他揉合內科、外科、放射科技法，幾乎掏完蘭陽平原膽道結石
他從病人名字和病徵，為病人溯源祖宗八代，
他傾聽不同族群病人的心聲，寫下最傳奇的醫病故事
他原是台北都會區消化系醫師，因酷愛山海移居蘭陽平原。
在這裡，他遇見─
麗如天仙，卻遺傳了家族大腸瘜肉的原住民女孩；
遠嫁西班牙、婚姻卻多波折的掃地阿嫂；
他還從病人的名字，找出乾隆密碼......
他愛聽病人說故事、寫出病人的故事，也寫自己的故事，
他貼近人性，把自己融入每個病人背後的喜怒哀樂，然後，
像古代說書人般，帶著讀者坐上時光機，進入一幕幕生動逼真的人生現場。
這是一本如武俠小說般的醫病傳奇
令人拍案叫絕、笑中帶淚的生命手記
他從病人名字和病徵，為病人溯源祖宗八代，
他傾聽不同族群病人的心聲，寫下最傳奇的醫病故事
他原是台北都會區消化系醫師，因酷愛山海移居蘭陽平原。
在這裡，他遇見─
麗如天仙，卻遺傳了家族大腸瘜肉的原住民女孩；
遠嫁西班牙、婚姻卻多波折的掃地阿嫂；
他還從病人的名字，找出乾隆密碼......
他愛聽病人說故事、寫出病人的故事，也寫自己的故事，
他貼近人性，把自己融入每個病人背後的喜怒哀樂，然後，
像古代說書人般，帶著讀者坐上時光機，進入一幕幕生動逼真的人生現場。
這是一本如武俠小說般的醫病傳奇
令人拍案叫絕、笑中帶淚的生命手記
目錄
推薦序
李惟陽又在搞怪了！ 林肇堂
他從不怕和別人不一樣 黃達夫
穿越病苦，更懂得愛人 陳長文
因為懂得，所以慈悲 李偉文
自序
醫師對待病人，就屬你最怪咖
第一章 醫‧心
美麗與哀愁 我牽著她的雙手一起握住我的右手，蓋上背單，用左手引導她雙手慢慢摩擦我的右手，就像幾年前在金岳瀑布下的野餐一般。我柔聲在她的耳際嘗試：「乖乖！快快醒來，李醫師明天買巧克力給你吃。」
大俠張無忌搞不好是接生婆 「我每次在發燒寒顫的痛苦中都希望自己能死了算了。」看著他的痛苦表情，我在想，如果能夠不用再開腹手術，而能解決他或這類病患的痛苦，實在是功德一件。
窗漆剝盡覆古苔 一村青衿不相識 望著病榻上的團塊，實在覺得有點驚悚。她的軀體塞滿整個床墊的面積，兩隻手只好垂下床的兩側。肚子因為漲滿腹水而高高鼓起。兩隻腳胖得沒辦法合攏。水腫的小腿有著髒黑的色素沉積，腳底的厚繭裡還塞著些許泥巴……
三十年江湖塵揚塵滅 方萬添機關槍式的戴韶光父親的高帽，說他學養俱豐、說他業通人和、說他五湖四海、說他提攜後進、說他樹立典範，戴的高帽既高且快，快到連韶光都插不進嘴。韶光靜靜的聽，臉上無笑無怒。
安安的一生 安安在回光返照的幾個月裡，也聰明了，也懂得示愛給愛他的人了。他把握機會，主動用虛弱的力氣嘟起小鳥嘴，輕親所有的家人。然後輕輕的說：「爸爸，我要保護你！」
第二章 醫‧病
玫瑰糠疹 「你瞧不起我？」氣氛急轉直下，醉漢這下雙手揪領，真的把我抬起來了：「我爛命一條，跟你拚了！」他開始猛力把手裡的醫師前後晃。我整件實習醫師服的明釦暗釦都被一枚枚扯斷，衣領外掀，左邊的臂膀都露出來了……
我不笨，我有話要說 我蹲在大籠子邊時，牠會高高興興站起來，像轉螺旋槳般搖著尾巴走向我，瞇著眼睛，嘴角上揚似笑，鼻子前動後動的嗅著我。我覺得牠就是電影︽我不笨，我有話要說︾（Babe:The Gallant Pig）裡的聰明小牧羊豬……
棒球棍與籬笆剪 不知道為什麼，我用干擾素治療B、C型肝炎的病人中，常都是小企業主最容易有論文上記載的憂鬱症的併發症。有加油站的老闆、有歐洲跑車的宜蘭總代理、有南方澳遠洋漁船船長、還有這位房仲業鉅子……
美國牙膏 他集合了許多名人的優點：蕭亞軒的眼睛，安潔莉娜裘莉的嘴唇，藍心湄的膚色，和澎洽洽的鼻孔。他矮矮的身子，永遠罩著先總統蔣公的風衣，戴著先總統蔣公的鴨舌帽，拄著先總統蔣公的T型柺杖，再加上布希總統的涼鞋。他的胸部有B罩杯的尺度，肚子有小S孕味照的雄偉，可是他真的是「先生」。
鎮長檔 肝炎三部曲「肝炎︱︱肝硬化︱︱肝癌」這個病還真普遍。其普遍的程度，讓我一個小小門診裡就常有母子檔、祖女孫三代檔、夫妻檔的肝炎患者。……不過，前後屆鎮長檔的大概就這麼一對了。
象鼻子與臍帶 「我姓廖。李醫師確定胃.管比鼻胃管更能讓病患活的快樂，活的有尊嚴嗎？」站起來問的女性，面貌清麗中帶點風霜，可是樂觀的眼神中帶著炯炯的光芒。
第三章 醫‧人
火鶴之舞 驀地裡吉他聲一個拔尖，突然沉緩下來。秀妹左腳外展，整個人下腰蹲在弓箭步站立Lucia 的腰際，兩雙眼睛柔然似水的上下對望。軀體動作自此然而止。隨著低吟的琴聲，兩雙柔荑纖指輪撥，幻化作四隻火鶴，時而交頸依偎、時而倆望互訴、時而纏綿共舞。
細姨路 「我和他在柴園路約會牽了幾次手，」美滿自己拉了一張椅子坐下：「他爸爸就嚷著要帶我回家。我當時以為可以從良了，不必在旅館做女中，讓那些來泡溫的男人賊眼兮兮的瞟來瞟去。」
粉絲嬤 韓星裴勇俊訪台時，眾師奶在桃園國際機場喧囂歡迎的陣仗有如迎接天主教宗；王力宏日本演唱會之行，臺灣竟有粉絲隨行出國。這看在一般男性眼中，還真是又羨又妒。可是月娥阿婆這樣緊跟著我，我感激之餘，是贏得綜合診療中心小姐的一些另類的竊笑聲。
門診命相學 「那不然我寶貝兒子的貧血倒底怎麼來？」這個過度關心的宋媽媽已經杵在門診二十分鐘了！不管前後病人如何皺眉側目，硬是要我給他的高中彭姓兒子的先天性輕中度「地中海貧血（Thalassemia）」一個交代……
乾隆密碼 幾年來，一個智力和性格都退化得厲害的員山老農夫，叫曾慶興，每次來門診都夾纏不清，無厘頭下完一些指令，我們解釋完又要再問好幾遍，結案出診間後又跑回來喃喃自語，卡住門診……
李惟陽又在搞怪了！ 林肇堂
他從不怕和別人不一樣 黃達夫
穿越病苦，更懂得愛人 陳長文
因為懂得，所以慈悲 李偉文
自序
醫師對待病人，就屬你最怪咖
第一章 醫‧心
美麗與哀愁 我牽著她的雙手一起握住我的右手，蓋上背單，用左手引導她雙手慢慢摩擦我的右手，就像幾年前在金岳瀑布下的野餐一般。我柔聲在她的耳際嘗試：「乖乖！快快醒來，李醫師明天買巧克力給你吃。」
大俠張無忌搞不好是接生婆 「我每次在發燒寒顫的痛苦中都希望自己能死了算了。」看著他的痛苦表情，我在想，如果能夠不用再開腹手術，而能解決他或這類病患的痛苦，實在是功德一件。
窗漆剝盡覆古苔 一村青衿不相識 望著病榻上的團塊，實在覺得有點驚悚。她的軀體塞滿整個床墊的面積，兩隻手只好垂下床的兩側。肚子因為漲滿腹水而高高鼓起。兩隻腳胖得沒辦法合攏。水腫的小腿有著髒黑的色素沉積，腳底的厚繭裡還塞著些許泥巴……
三十年江湖塵揚塵滅 方萬添機關槍式的戴韶光父親的高帽，說他學養俱豐、說他業通人和、說他五湖四海、說他提攜後進、說他樹立典範，戴的高帽既高且快，快到連韶光都插不進嘴。韶光靜靜的聽，臉上無笑無怒。
安安的一生 安安在回光返照的幾個月裡，也聰明了，也懂得示愛給愛他的人了。他把握機會，主動用虛弱的力氣嘟起小鳥嘴，輕親所有的家人。然後輕輕的說：「爸爸，我要保護你！」
第二章 醫‧病
玫瑰糠疹 「你瞧不起我？」氣氛急轉直下，醉漢這下雙手揪領，真的把我抬起來了：「我爛命一條，跟你拚了！」他開始猛力把手裡的醫師前後晃。我整件實習醫師服的明釦暗釦都被一枚枚扯斷，衣領外掀，左邊的臂膀都露出來了……
我不笨，我有話要說 我蹲在大籠子邊時，牠會高高興興站起來，像轉螺旋槳般搖著尾巴走向我，瞇著眼睛，嘴角上揚似笑，鼻子前動後動的嗅著我。我覺得牠就是電影︽我不笨，我有話要說︾（Babe:The Gallant Pig）裡的聰明小牧羊豬……
棒球棍與籬笆剪 不知道為什麼，我用干擾素治療B、C型肝炎的病人中，常都是小企業主最容易有論文上記載的憂鬱症的併發症。有加油站的老闆、有歐洲跑車的宜蘭總代理、有南方澳遠洋漁船船長、還有這位房仲業鉅子……
美國牙膏 他集合了許多名人的優點：蕭亞軒的眼睛，安潔莉娜裘莉的嘴唇，藍心湄的膚色，和澎洽洽的鼻孔。他矮矮的身子，永遠罩著先總統蔣公的風衣，戴著先總統蔣公的鴨舌帽，拄著先總統蔣公的T型柺杖，再加上布希總統的涼鞋。他的胸部有B罩杯的尺度，肚子有小S孕味照的雄偉，可是他真的是「先生」。
鎮長檔 肝炎三部曲「肝炎︱︱肝硬化︱︱肝癌」這個病還真普遍。其普遍的程度，讓我一個小小門診裡就常有母子檔、祖女孫三代檔、夫妻檔的肝炎患者。……不過，前後屆鎮長檔的大概就這麼一對了。
象鼻子與臍帶 「我姓廖。李醫師確定胃.管比鼻胃管更能讓病患活的快樂，活的有尊嚴嗎？」站起來問的女性，面貌清麗中帶點風霜，可是樂觀的眼神中帶著炯炯的光芒。
第三章 醫‧人
火鶴之舞 驀地裡吉他聲一個拔尖，突然沉緩下來。秀妹左腳外展，整個人下腰蹲在弓箭步站立Lucia 的腰際，兩雙眼睛柔然似水的上下對望。軀體動作自此然而止。隨著低吟的琴聲，兩雙柔荑纖指輪撥，幻化作四隻火鶴，時而交頸依偎、時而倆望互訴、時而纏綿共舞。
細姨路 「我和他在柴園路約會牽了幾次手，」美滿自己拉了一張椅子坐下：「他爸爸就嚷著要帶我回家。我當時以為可以從良了，不必在旅館做女中，讓那些來泡溫的男人賊眼兮兮的瞟來瞟去。」
粉絲嬤 韓星裴勇俊訪台時，眾師奶在桃園國際機場喧囂歡迎的陣仗有如迎接天主教宗；王力宏日本演唱會之行，臺灣竟有粉絲隨行出國。這看在一般男性眼中，還真是又羨又妒。可是月娥阿婆這樣緊跟著我，我感激之餘，是贏得綜合診療中心小姐的一些另類的竊笑聲。
門診命相學 「那不然我寶貝兒子的貧血倒底怎麼來？」這個過度關心的宋媽媽已經杵在門診二十分鐘了！不管前後病人如何皺眉側目，硬是要我給他的高中彭姓兒子的先天性輕中度「地中海貧血（Thalassemia）」一個交代……
乾隆密碼 幾年來，一個智力和性格都退化得厲害的員山老農夫，叫曾慶興，每次來門診都夾纏不清，無厘頭下完一些指令，我們解釋完又要再問好幾遍，結案出診間後又跑回來喃喃自語，卡住門診……
試閱
大俠張無忌搞不好是接生婆
小時候念書，地理課本中大家琅琅上口的是：「東北有三寶：人蔘、貂皮、烏拉草（註一）」。少年時家鄉的長輩教我們：「恆春寶三種：瓊麻（註二）、洋蔥、落山風」。這幾年行醫的感觸則是：「國粹有三病：肝炎三部曲、鼻咽癌、膽道結石。」台灣和中國大陸東南沿海省份，這三種疾病的流行率，簡直獨步全球。
其實，我之所以進入消化系的領域，和膽道結石不無關係。二十年前，我當第二年住院醫師時，消化系病房還在台大古蹟（註三）中的四西病房。那時有個肝內膽管結石的病人戴先生從新竹來，每次住院都是標準膽道炎的「發燒、黃疸、右上腹痛」三合一症狀。有一次為他打完抗生素，他要我陪他聊聊天。
「你猜共開幾次刀了？」戴先生掀開上衣，露出腹部扭曲猙獰的刀疤：「七次！總膽管和肝內膽管的石頭掏了又長，長了再開。」「到最後，新竹醫院外科的章主任都不敢再動刀，把我轉介到台大找林教授。還是一直在抗生素中茍活。」
他無奈道：「有一次，我輾轉痛苦，林教授不忍，介紹我去外科找一位他口中『青年才俊』的總住院醫師湯醫師。湯醫師看過林教授的手函和電腦斷層片，場面靜默了十多分鐘。」
湯很慎重地給我忠告：「我們台大畢業一位學長聞博才，人稱『外科聖手』，應該可以解決得比我好。可是他現在在花蓮慈濟醫院。」
「喔！我聽過。」我外科實習時曾到過花蓮慈濟，親炙聞醫師的俐落刀法：「這是好選擇！」
「我不遠百里，帶著湯醫師的信和電腦斷層片到花蓮，見了聞醫師。」戴續道：「聞醫師考慮來考慮去直搖頭。一聽說我來自新竹，突然如釋重負。」
聞醫師滿懷希望地說：「我介紹你一位我最欽敬的學長。他學養兼優，已經是新竹地區外科的燈塔。你就近去處理，最理想不過。」
「哇！一個比一個厲害！」我欽佩地問：「他介紹誰？」
「章醫師呀！」說到這兒，戴先生自己都笑了出來，眼角還泛著淚光。
「我每次在發燒寒顫的痛苦中都希望自己能死了算了。」看著他的痛苦表情，我在想，如果能夠不用再開腹手術，而能解決他或這類病患的痛苦，實在是功德一件。
到了第四年住院醫師，其實也就是消化系的第一年受訓醫師時，從論文中才知道這樣的技術是有的，叫膽道鏡微創手術。可惜當年台大消化系的研究重心主要在當紅的幽門桿菌（註四）而不在這議題，單純的膽胰道鏡檢（ERCP；endoscopic retrograde cholangio- pancreaticography）則有，微創手術（sphincterotomy with stone extraction）則無。我幾次找非常愛護我的林教授討論，他也頗有同感：
「膽道鏡微創手術一定要在台大生根發展。」「目前台大校友發展此技最出色的是市立台南醫院的牟院長，論文等身。」林教授身具新時代的分子生物學科技，和日本時代學生對教授的恭謹：「可是老教授們仍有台大獨尊的傲骨，怎麼可能明著答應台大子弟到外頭學？」
開明的林教授當下和我商定，私下拜託牟院長，趁著師祖爺王教授到舊金山探望女兒，連夜趕到市立台南醫院。在那兒的一週，我真正見識了經口膽道鏡（ERCP）和經皮穿肝膽道鏡（PTC；percutaneous transhepatic cholangioscopy）手術的神奇，牟院長親切的指導說明下，我見識到他的「內-外-放射科」團隊一個下午可以解決五六檯膽道結石的病患。那種醍醐灌頂之感，有若注入九陽神功。
回台大後依樣建立起ERCP的操作模式，自己都覺得進步是一天一天有差。
金氏三十六史（註五）中，帶領明教朱元彰、常遇春和徐達諸教眾於元末起事的大俠張無忌，少年時因父母之故成為江湖名門的棄徒。憑著善心與努力，習得山洞內的乾坤大挪移、和張三丰的太極拳劍，揉合原有的九陽神功，三技合一，竟爾驅逐韃虜，建立千古功勳。消化系號稱「管窺」－總在腸腔內診治；放射科則從腸腔外的肝膽血管診治。若雙技合璧，豈非如太極拳劍加九陽神功，穴海盡通！那什麼是乾坤大挪移神功呢？外科醫師利用經皮膽道鏡，作破石術（EHL；electrohydrautic lithotripsy）吧。歷來三科醫師各擁一技，總是很少一人而融通其三。我其實崇拜張無忌之餘，也常苦思自己能否在台大各科叢林的壁壘中，揉合「內-外-放射科」各家之技，真正解決戴先生的痛苦。
有一個週末，偷偷請在其他醫院放射科任職的大學同學指導，在自家腸胃科的手術室中操作經皮穿肝膽汁引流手術。當手術完美結束，正在清理器械時，輪職監督的主治醫師秦醫師進來，大驚失色，下午把我叫進他的宿舍痛罵：「你知道在台大裏，各科都有他的分際和尊嚴嗎？」「你這樣惡搞，日後放射科不和我們合作，你擔得起這罪名嗎？」「我要給師長知道我監督的時段發生這種逆倫的行為，我日後升遷都成問題！你賠我得起嗎？」我被他趕出宿舍時，真有張無忌被江湖諸派誤解的悲涼感。
到羅東博愛醫院任職時，感謝許董事長和許執行長的大力支持，購足ERCP和PTC相關的手術器械。最幸運的，真的碰到太極張三丰！那時，東洋來的大田生穗，幾杯日本清酒過後，常一邊溫勉有加，一邊凌空比劃PTC和血管攝影的要訣。跟著他反覆操作血管攝影和PTC熟練後，真有氣走筋脈、逆行膽管、收放自如的快感。回想戴先生的電腦斷層片，已然易若反掌。
那年嚴冬裏，有個穿著寒酸，口齒不清，約莫四十來歲的高燒黃疸婦人從急診被轉進病房，電腦斷層裏滿滿的是大顆小顆的肝內結石和總膽管結石，比起戴先生的病情不知要難上多少。看她污濁的衣衫，邋遢的亂髮，實在沒能想像她有能力內科、放射科、外科一科一科尋求解決。我先以放射科PTC的技法，將已是黃膿的膽汁引流出來，讓她退燒。待得燒退兩週，再引外科的膽道鏡EHL破石術將每一條肝內膽管的結石，「逐巷逐弄」地擊碎，再用內科本家的ERCP技術，將無法由PTC清出的大碎石渣從總膽管清掃到腸道排出。清呀清，從她身上取出的石頭石屑超過五十顆，不明就裏的人，都以為這張照片是在煤礦場照的（圖一）。整兩三個月的時光後，膽道清爽無石，這個些許智障、流浪漢般的婦人也愈來愈健康紅潤，又在醫院前的南昌街上四處遊走。到我負笈美國學習人工肝臟前，傻呼呼的她，每隔一兩個禮拜都會拿一塑膠袋半涼的陽春油麵到我的夜診強迫我當場吃下。老實說，護士妹妹們懷疑那是乞討來的、隔夜加熱的、或是她嘗過的都罷，我心裏還是很溫暖。那畢竟是我行醫生涯中的第一個粉絲。
當年的加州大學洛杉磯分校（UCLA）是美國西岸最重要的肝臟移植中心（註六），也因此我選擇這兒學習人工肝臟（Bio-artificial liver 註七）的學問。想到肝臟移植後常有膽道狹窄的併發症，這家醫學中心必然有ERCP手術的中心。跟了他們中心主任Bedford 幾檯刀，赫然發現偌大一家醫學中心，還真的不太會處理西方人較少見的膽道結石。偶爾耐不住性子，出言點撥他們的研究員（fellows），都會被當成聖手，Bedford主任也常在會議中稱讚台灣來的靈感真實用，還道台灣來的消化系醫師都同時會使太極拳、九陽神功和乾坤大挪移。
回國前，我台大要好的同學，王醫師，已經把相關的技術精研發展，成為國內重鎮，並且桃李滿天下，成就遠邁林教授的期待。我也把學來的九陽神功（PTC）的技法自行由放射導引改為更精確、安全和快速的超音波導引。可是，我所將任職的羅東聖母醫院，古典的膽道學問，仍如沒被春風吹皺的一潭靜水。上任前，負責醫務的關少雄副院長熱心為我準備太極劍（經胃膽道鏡 ；ERCP scope）和大挪移聖火令（經脾穿肝膽道鏡）。在當時保守的外科確實引起不小的騷動。
「怎麼可能用內視鏡掏膽結石出來？」外科前輩紛紛質疑：「關副您遇到的是騙子嗎？」
關副院長也是灰頭土臉，不知道會不會是遇到金光黨（註八），投資的幾百萬元丟到大海裏。我記得第一次進放射手術室前，還得特地恭請關副到場旁觀。等兩個病人的膽石都順利拿出時，關副高高興興接走照好的彩色照片和X-光片。隔天他就趾高氣昂地拿去外科晨會。
「怎麼可能？你這是從醫學中心拿來的片子吧！」外科前輩還是疑點重重：「這樣的醫師，怎麼會到我們醫院來上班？」關副又被質疑得灰頭土臉。
覺得意外的不只外科醫師，還有遍佈宜蘭平原、山麓甚至雲天之上的Daryen（泰雅）原住民。他們積疾多年，從沒想到這病能不開刀治癒。我記得有一位從南澳來的高大原住民伯伯，膽結石卡在膽道口，在急診殺豬般哀號了一晚。當完成手術，痛苦解決的那一刻，突然跪在檢查檯上，胸劃數次十字，口中念念有辭：「感謝聖母馬利亞！感謝聖母馬利亞！我昨天夢見過世的張神父來告訴我，說我今天會遇到一個新來的高明醫師，我的多年痛苦終於會根治。」（註九）
時間會解決一切。一年一年，漸漸地，急診和外科都相信這家醫院有了這種技術，也互相成了依靠。外科什麼時候依靠我呢？當切除膽囊後，急性併發膽道滲漏膽汁、或慢性併發膽道狹窄時，外科醫師會請我暫時裝根膽道支架防止滲漏或防止狹窄。我哪個時機要拜託外科醫師呢？太大的膽道結石抓不出來！這就像自然生產時，太大的胎頭胎身過不了陰道口，只好改成剖腹生產。
對了！說到生產，使太極劍取膽道結石這檔子事，還真像接生哩。
若說胎兒是膽道結石，膽道便是容胎兒的子宮、取石網（stone retrieving baskets）自然就是產箝、膽道口的十二指腸壺腹（sphincter）的外觀還非常像子宮頸咧！
膽石還在總膽管內浮沉、未降到壺腹時，病人是不會感到疼痛的。這一如未至分娩期時的懷孕。當膽石降至壺腹口時，好比分娩前期胎頭降至子宮頸，病人開始有疼痛感。孕婦這生中最痛苦的經歷是胎頭正卡在子宮頸時，子宮頸被撕裂般地擴張；我們的病患最痛的那一刻，也是石頭卡在壺腹口，不論是自然下降還是被動地被醫師拉下。那是鬼哭神號、天崩地裂的痛（圖二）。那一剎那間，我常跟男性病患鼓勵：「你要惜福。你終於能體會你老婆的產痛了！」嘿！還真的有男病患感動得流下淚來：「嗚~嗚嗚~，我以後要好好疼老婆大人。」
要是怕胎頭卡住呢？婦產科常會預防性地先作會陰切開術（episiotomy），以避免胎頭經過時，把整個會陰「扯爆」，傷口模糊，大量流血。嘩，我們練太極拳的，也作會陰切開術咧！為預防膽結石經過壺腹時，把整個壺腹「扯爆」，傷口模糊，大量流血，我們也要先作壺腹切開術（sphincterotomy），再拉結石。像到夠扯吧！
台語諺語裏，形容只要瓶頸關鍵一過，整個事情就可順利完成，叫「頭過身就過」。如果婦產科醫師不太會解釋這句話，也可以問問我們消化系的啦！
有了太極神功，是很容易讓病患印象深刻的。結石卡在壺腹口一整晚，我們的術語叫「胎頭過大、產程過長」。你看到的病人都已經是筋疲力竭、殆欲斃然。那位南澳原住民伯伯就屬這型。這時，不管你是把胎頭（結石）拉出十二指腸內或甚至只是推回子宮（膽道）內，病人的疼痛都會在一秒鐘內緩解，對你五體投地！
另一種情況是整個膽道都化膿了，病人發燒畏寒。這時只要壺腹切上一刀，膿汁排除的當下，病人也是寒顫立止，又對你五體投地（圖三）！
也因此，那些反覆發作多年的病患，日後再發時都會苦苦等待，指定要原來的太極拳師：「我就要找兩年前幫我清膽道結石的李醫師！」；一如產婦說：「我那一窩子小狗，都是讓周大夫接生出來的！」 他們成為我終身的朋友，差不多到了「不離不棄」的地步。
三、四十年前，蘭陽平原是個醫療資源相對貧乏的地區，只少數幾個婦產科醫師夜以繼日接生嬰兒的結果，是我常看見醫院的護士妹妹、路上的草莓妹妹常對年屆花甲的醫師說：「周醫師您好！我們整個病房的護士都是你接生的喔。」在這個進步而醫療資源充沛的年代，要當那麼偉大的周醫師已經不太可能了。可是如果要說我這一生中，用九陽神功、太極拳劍等，幫自己定了什麼人生的成就，快掏完蘭陽平原老一輩膽道結石病患的石頭該算是吧！從十多年前每年平均一百多檯的病患，常在放射手術室治療到深夜，持續了六七年，然後漸漸減少，現在一年約四、五十檯。衛生環境發達下，三十歲以內的新病患已如鳳毛麟角。
有時候，這些「不離不棄」的粉絲的忠誠度，就是我最大的滿足。有一個員山鄉賣茶葉的四十歲婦人，讓我接生出來的那一對又黑又亮得硬結石（圖四），剛好都1.5公分，簡直像「雙胞胎」。我慎重其事把它們交到她手掌心時，她興奮得不淂了：「李醫師，我可以留下來作紀念嗎？」
「當然，那是妳個人的辛苦結晶。」看她那種不捨，我只差沒建議她幫這對雙胞胎命名。
「可是怎麼處理好呢？」她顯然肯定這對寶不能像茶葉般發酵。
「可以上亮光漆啊！可以拿去鶯歌問陶瓷師父怎麼加工啊！」她是這樣地信仰我的每一句話。面對女性的可愛念頭，我常不忘加點主意：「可以當鑰匙圈裝飾啊！或者當手機套的裝飾。」
「可是它們是一對耶！」老小女生邊把玩邊囁嚅。
我想想也是，總不能再建議她用「一對」手機，或隨身帶兩套鑰匙。
隔了半年，她特別到門診送我一罐玉蘭茶（註十）。她興奮地在我面前擺晃著一頭秀髮：「李醫師，你看我有什麼特別？」
我坐在椅子裏，茫然看著猜不透：「剛換髮型喔？」
「不是啦！」她嬌嗔。
我又押寶：「新的上衣囉？」她穿了一件新綠的Giodan”a” T-恤。我猜她剛去過南港五分埔（註十一）。
「不是啦！」她開始有點生氣，頭髮左右擺得都揚起來了。
「哈哈！恭喜妳！好主意。」我終於看到了。
秀髮下，那一對1.5公分，烏黑發亮的耳墜子輕巧晃動著，閃閃誘人。
治療膽石有三寶：太極拳、九陽神功 和 乾坤大挪移！
註一：天寒地凍時塞在靴中，可以保暖的草。
註二：原產於墨西哥的抗旱作物，屬龍舌蘭科（Agavaceae）。日據時代引進，為製麻繩的原料。
註三：仿文藝復興式建築。大正元年由近藤十郎設計。於1920年代為東亞最大的醫院之一。
註四：為導致消化性潰瘍的元凶。並被列為第一級的胃癌致癌物。
註五：金庸的武俠小說共36冊。時代自戰國（越女劍）至盛清乾隆（書劍恩仇錄）。空間則南極印尼汶萊（碧血劍）北達鄂霍次克海（倚天屠龍記）；西迄莫斯科（鹿鼎記）、中亞（射雕英雄傳）、伊朗（倚天屠龍記），東止遼東半島（鹿鼎記）。
註六：UCLA的Dumont liver transplantation center為世界最大肝移植中心之一。
註七：把豬肝細胞加入人工體外循環，讓肝衰竭的病人能利用豬肝細胞來代謝廢物及製造功能性蛋白。這種機器理論上用於肝衰竭而等待肝臟移植的病患，在未獲捐肝前暫時撐住肝功能和生命（As a bridging tool toward liver transplantation）。
註八：Conman；先贏得受騙人信任、信託投資，再騙取其錢財。
註九：目前宜蘭泰雅族已少「祖靈信仰」，而以信奉天主教或基督教為主。
註十：玉蘭村和鄰近松蘿村的山坡地是宜蘭的茶葉產地。現依地名為茶名。
註十一：大台北地區裏，便宜成衣的集散地。
小時候念書，地理課本中大家琅琅上口的是：「東北有三寶：人蔘、貂皮、烏拉草（註一）」。少年時家鄉的長輩教我們：「恆春寶三種：瓊麻（註二）、洋蔥、落山風」。這幾年行醫的感觸則是：「國粹有三病：肝炎三部曲、鼻咽癌、膽道結石。」台灣和中國大陸東南沿海省份，這三種疾病的流行率，簡直獨步全球。
其實，我之所以進入消化系的領域，和膽道結石不無關係。二十年前，我當第二年住院醫師時，消化系病房還在台大古蹟（註三）中的四西病房。那時有個肝內膽管結石的病人戴先生從新竹來，每次住院都是標準膽道炎的「發燒、黃疸、右上腹痛」三合一症狀。有一次為他打完抗生素，他要我陪他聊聊天。
「你猜共開幾次刀了？」戴先生掀開上衣，露出腹部扭曲猙獰的刀疤：「七次！總膽管和肝內膽管的石頭掏了又長，長了再開。」「到最後，新竹醫院外科的章主任都不敢再動刀，把我轉介到台大找林教授。還是一直在抗生素中茍活。」
他無奈道：「有一次，我輾轉痛苦，林教授不忍，介紹我去外科找一位他口中『青年才俊』的總住院醫師湯醫師。湯醫師看過林教授的手函和電腦斷層片，場面靜默了十多分鐘。」
湯很慎重地給我忠告：「我們台大畢業一位學長聞博才，人稱『外科聖手』，應該可以解決得比我好。可是他現在在花蓮慈濟醫院。」
「喔！我聽過。」我外科實習時曾到過花蓮慈濟，親炙聞醫師的俐落刀法：「這是好選擇！」
「我不遠百里，帶著湯醫師的信和電腦斷層片到花蓮，見了聞醫師。」戴續道：「聞醫師考慮來考慮去直搖頭。一聽說我來自新竹，突然如釋重負。」
聞醫師滿懷希望地說：「我介紹你一位我最欽敬的學長。他學養兼優，已經是新竹地區外科的燈塔。你就近去處理，最理想不過。」
「哇！一個比一個厲害！」我欽佩地問：「他介紹誰？」
「章醫師呀！」說到這兒，戴先生自己都笑了出來，眼角還泛著淚光。
「我每次在發燒寒顫的痛苦中都希望自己能死了算了。」看著他的痛苦表情，我在想，如果能夠不用再開腹手術，而能解決他或這類病患的痛苦，實在是功德一件。
到了第四年住院醫師，其實也就是消化系的第一年受訓醫師時，從論文中才知道這樣的技術是有的，叫膽道鏡微創手術。可惜當年台大消化系的研究重心主要在當紅的幽門桿菌（註四）而不在這議題，單純的膽胰道鏡檢（ERCP；endoscopic retrograde cholangio- pancreaticography）則有，微創手術（sphincterotomy with stone extraction）則無。我幾次找非常愛護我的林教授討論，他也頗有同感：
「膽道鏡微創手術一定要在台大生根發展。」「目前台大校友發展此技最出色的是市立台南醫院的牟院長，論文等身。」林教授身具新時代的分子生物學科技，和日本時代學生對教授的恭謹：「可是老教授們仍有台大獨尊的傲骨，怎麼可能明著答應台大子弟到外頭學？」
開明的林教授當下和我商定，私下拜託牟院長，趁著師祖爺王教授到舊金山探望女兒，連夜趕到市立台南醫院。在那兒的一週，我真正見識了經口膽道鏡（ERCP）和經皮穿肝膽道鏡（PTC；percutaneous transhepatic cholangioscopy）手術的神奇，牟院長親切的指導說明下，我見識到他的「內-外-放射科」團隊一個下午可以解決五六檯膽道結石的病患。那種醍醐灌頂之感，有若注入九陽神功。
回台大後依樣建立起ERCP的操作模式，自己都覺得進步是一天一天有差。
金氏三十六史（註五）中，帶領明教朱元彰、常遇春和徐達諸教眾於元末起事的大俠張無忌，少年時因父母之故成為江湖名門的棄徒。憑著善心與努力，習得山洞內的乾坤大挪移、和張三丰的太極拳劍，揉合原有的九陽神功，三技合一，竟爾驅逐韃虜，建立千古功勳。消化系號稱「管窺」－總在腸腔內診治；放射科則從腸腔外的肝膽血管診治。若雙技合璧，豈非如太極拳劍加九陽神功，穴海盡通！那什麼是乾坤大挪移神功呢？外科醫師利用經皮膽道鏡，作破石術（EHL；electrohydrautic lithotripsy）吧。歷來三科醫師各擁一技，總是很少一人而融通其三。我其實崇拜張無忌之餘，也常苦思自己能否在台大各科叢林的壁壘中，揉合「內-外-放射科」各家之技，真正解決戴先生的痛苦。
有一個週末，偷偷請在其他醫院放射科任職的大學同學指導，在自家腸胃科的手術室中操作經皮穿肝膽汁引流手術。當手術完美結束，正在清理器械時，輪職監督的主治醫師秦醫師進來，大驚失色，下午把我叫進他的宿舍痛罵：「你知道在台大裏，各科都有他的分際和尊嚴嗎？」「你這樣惡搞，日後放射科不和我們合作，你擔得起這罪名嗎？」「我要給師長知道我監督的時段發生這種逆倫的行為，我日後升遷都成問題！你賠我得起嗎？」我被他趕出宿舍時，真有張無忌被江湖諸派誤解的悲涼感。
到羅東博愛醫院任職時，感謝許董事長和許執行長的大力支持，購足ERCP和PTC相關的手術器械。最幸運的，真的碰到太極張三丰！那時，東洋來的大田生穗，幾杯日本清酒過後，常一邊溫勉有加，一邊凌空比劃PTC和血管攝影的要訣。跟著他反覆操作血管攝影和PTC熟練後，真有氣走筋脈、逆行膽管、收放自如的快感。回想戴先生的電腦斷層片，已然易若反掌。
那年嚴冬裏，有個穿著寒酸，口齒不清，約莫四十來歲的高燒黃疸婦人從急診被轉進病房，電腦斷層裏滿滿的是大顆小顆的肝內結石和總膽管結石，比起戴先生的病情不知要難上多少。看她污濁的衣衫，邋遢的亂髮，實在沒能想像她有能力內科、放射科、外科一科一科尋求解決。我先以放射科PTC的技法，將已是黃膿的膽汁引流出來，讓她退燒。待得燒退兩週，再引外科的膽道鏡EHL破石術將每一條肝內膽管的結石，「逐巷逐弄」地擊碎，再用內科本家的ERCP技術，將無法由PTC清出的大碎石渣從總膽管清掃到腸道排出。清呀清，從她身上取出的石頭石屑超過五十顆，不明就裏的人，都以為這張照片是在煤礦場照的（圖一）。整兩三個月的時光後，膽道清爽無石，這個些許智障、流浪漢般的婦人也愈來愈健康紅潤，又在醫院前的南昌街上四處遊走。到我負笈美國學習人工肝臟前，傻呼呼的她，每隔一兩個禮拜都會拿一塑膠袋半涼的陽春油麵到我的夜診強迫我當場吃下。老實說，護士妹妹們懷疑那是乞討來的、隔夜加熱的、或是她嘗過的都罷，我心裏還是很溫暖。那畢竟是我行醫生涯中的第一個粉絲。
當年的加州大學洛杉磯分校（UCLA）是美國西岸最重要的肝臟移植中心（註六），也因此我選擇這兒學習人工肝臟（Bio-artificial liver 註七）的學問。想到肝臟移植後常有膽道狹窄的併發症，這家醫學中心必然有ERCP手術的中心。跟了他們中心主任Bedford 幾檯刀，赫然發現偌大一家醫學中心，還真的不太會處理西方人較少見的膽道結石。偶爾耐不住性子，出言點撥他們的研究員（fellows），都會被當成聖手，Bedford主任也常在會議中稱讚台灣來的靈感真實用，還道台灣來的消化系醫師都同時會使太極拳、九陽神功和乾坤大挪移。
回國前，我台大要好的同學，王醫師，已經把相關的技術精研發展，成為國內重鎮，並且桃李滿天下，成就遠邁林教授的期待。我也把學來的九陽神功（PTC）的技法自行由放射導引改為更精確、安全和快速的超音波導引。可是，我所將任職的羅東聖母醫院，古典的膽道學問，仍如沒被春風吹皺的一潭靜水。上任前，負責醫務的關少雄副院長熱心為我準備太極劍（經胃膽道鏡 ；ERCP scope）和大挪移聖火令（經脾穿肝膽道鏡）。在當時保守的外科確實引起不小的騷動。
「怎麼可能用內視鏡掏膽結石出來？」外科前輩紛紛質疑：「關副您遇到的是騙子嗎？」
關副院長也是灰頭土臉，不知道會不會是遇到金光黨（註八），投資的幾百萬元丟到大海裏。我記得第一次進放射手術室前，還得特地恭請關副到場旁觀。等兩個病人的膽石都順利拿出時，關副高高興興接走照好的彩色照片和X-光片。隔天他就趾高氣昂地拿去外科晨會。
「怎麼可能？你這是從醫學中心拿來的片子吧！」外科前輩還是疑點重重：「這樣的醫師，怎麼會到我們醫院來上班？」關副又被質疑得灰頭土臉。
覺得意外的不只外科醫師，還有遍佈宜蘭平原、山麓甚至雲天之上的Daryen（泰雅）原住民。他們積疾多年，從沒想到這病能不開刀治癒。我記得有一位從南澳來的高大原住民伯伯，膽結石卡在膽道口，在急診殺豬般哀號了一晚。當完成手術，痛苦解決的那一刻，突然跪在檢查檯上，胸劃數次十字，口中念念有辭：「感謝聖母馬利亞！感謝聖母馬利亞！我昨天夢見過世的張神父來告訴我，說我今天會遇到一個新來的高明醫師，我的多年痛苦終於會根治。」（註九）
時間會解決一切。一年一年，漸漸地，急診和外科都相信這家醫院有了這種技術，也互相成了依靠。外科什麼時候依靠我呢？當切除膽囊後，急性併發膽道滲漏膽汁、或慢性併發膽道狹窄時，外科醫師會請我暫時裝根膽道支架防止滲漏或防止狹窄。我哪個時機要拜託外科醫師呢？太大的膽道結石抓不出來！這就像自然生產時，太大的胎頭胎身過不了陰道口，只好改成剖腹生產。
對了！說到生產，使太極劍取膽道結石這檔子事，還真像接生哩。
若說胎兒是膽道結石，膽道便是容胎兒的子宮、取石網（stone retrieving baskets）自然就是產箝、膽道口的十二指腸壺腹（sphincter）的外觀還非常像子宮頸咧！
膽石還在總膽管內浮沉、未降到壺腹時，病人是不會感到疼痛的。這一如未至分娩期時的懷孕。當膽石降至壺腹口時，好比分娩前期胎頭降至子宮頸，病人開始有疼痛感。孕婦這生中最痛苦的經歷是胎頭正卡在子宮頸時，子宮頸被撕裂般地擴張；我們的病患最痛的那一刻，也是石頭卡在壺腹口，不論是自然下降還是被動地被醫師拉下。那是鬼哭神號、天崩地裂的痛（圖二）。那一剎那間，我常跟男性病患鼓勵：「你要惜福。你終於能體會你老婆的產痛了！」嘿！還真的有男病患感動得流下淚來：「嗚~嗚嗚~，我以後要好好疼老婆大人。」
要是怕胎頭卡住呢？婦產科常會預防性地先作會陰切開術（episiotomy），以避免胎頭經過時，把整個會陰「扯爆」，傷口模糊，大量流血。嘩，我們練太極拳的，也作會陰切開術咧！為預防膽結石經過壺腹時，把整個壺腹「扯爆」，傷口模糊，大量流血，我們也要先作壺腹切開術（sphincterotomy），再拉結石。像到夠扯吧！
台語諺語裏，形容只要瓶頸關鍵一過，整個事情就可順利完成，叫「頭過身就過」。如果婦產科醫師不太會解釋這句話，也可以問問我們消化系的啦！
有了太極神功，是很容易讓病患印象深刻的。結石卡在壺腹口一整晚，我們的術語叫「胎頭過大、產程過長」。你看到的病人都已經是筋疲力竭、殆欲斃然。那位南澳原住民伯伯就屬這型。這時，不管你是把胎頭（結石）拉出十二指腸內或甚至只是推回子宮（膽道）內，病人的疼痛都會在一秒鐘內緩解，對你五體投地！
另一種情況是整個膽道都化膿了，病人發燒畏寒。這時只要壺腹切上一刀，膿汁排除的當下，病人也是寒顫立止，又對你五體投地（圖三）！
也因此，那些反覆發作多年的病患，日後再發時都會苦苦等待，指定要原來的太極拳師：「我就要找兩年前幫我清膽道結石的李醫師！」；一如產婦說：「我那一窩子小狗，都是讓周大夫接生出來的！」 他們成為我終身的朋友，差不多到了「不離不棄」的地步。
三、四十年前，蘭陽平原是個醫療資源相對貧乏的地區，只少數幾個婦產科醫師夜以繼日接生嬰兒的結果，是我常看見醫院的護士妹妹、路上的草莓妹妹常對年屆花甲的醫師說：「周醫師您好！我們整個病房的護士都是你接生的喔。」在這個進步而醫療資源充沛的年代，要當那麼偉大的周醫師已經不太可能了。可是如果要說我這一生中，用九陽神功、太極拳劍等，幫自己定了什麼人生的成就，快掏完蘭陽平原老一輩膽道結石病患的石頭該算是吧！從十多年前每年平均一百多檯的病患，常在放射手術室治療到深夜，持續了六七年，然後漸漸減少，現在一年約四、五十檯。衛生環境發達下，三十歲以內的新病患已如鳳毛麟角。
有時候，這些「不離不棄」的粉絲的忠誠度，就是我最大的滿足。有一個員山鄉賣茶葉的四十歲婦人，讓我接生出來的那一對又黑又亮得硬結石（圖四），剛好都1.5公分，簡直像「雙胞胎」。我慎重其事把它們交到她手掌心時，她興奮得不淂了：「李醫師，我可以留下來作紀念嗎？」
「當然，那是妳個人的辛苦結晶。」看她那種不捨，我只差沒建議她幫這對雙胞胎命名。
「可是怎麼處理好呢？」她顯然肯定這對寶不能像茶葉般發酵。
「可以上亮光漆啊！可以拿去鶯歌問陶瓷師父怎麼加工啊！」她是這樣地信仰我的每一句話。面對女性的可愛念頭，我常不忘加點主意：「可以當鑰匙圈裝飾啊！或者當手機套的裝飾。」
「可是它們是一對耶！」老小女生邊把玩邊囁嚅。
我想想也是，總不能再建議她用「一對」手機，或隨身帶兩套鑰匙。
隔了半年，她特別到門診送我一罐玉蘭茶（註十）。她興奮地在我面前擺晃著一頭秀髮：「李醫師，你看我有什麼特別？」
我坐在椅子裏，茫然看著猜不透：「剛換髮型喔？」
「不是啦！」她嬌嗔。
我又押寶：「新的上衣囉？」她穿了一件新綠的Giodan”a” T-恤。我猜她剛去過南港五分埔（註十一）。
「不是啦！」她開始有點生氣，頭髮左右擺得都揚起來了。
「哈哈！恭喜妳！好主意。」我終於看到了。
秀髮下，那一對1.5公分，烏黑發亮的耳墜子輕巧晃動著，閃閃誘人。
治療膽石有三寶：太極拳、九陽神功 和 乾坤大挪移！
註一：天寒地凍時塞在靴中，可以保暖的草。
註二：原產於墨西哥的抗旱作物，屬龍舌蘭科（Agavaceae）。日據時代引進，為製麻繩的原料。
註三：仿文藝復興式建築。大正元年由近藤十郎設計。於1920年代為東亞最大的醫院之一。
註四：為導致消化性潰瘍的元凶。並被列為第一級的胃癌致癌物。
註五：金庸的武俠小說共36冊。時代自戰國（越女劍）至盛清乾隆（書劍恩仇錄）。空間則南極印尼汶萊（碧血劍）北達鄂霍次克海（倚天屠龍記）；西迄莫斯科（鹿鼎記）、中亞（射雕英雄傳）、伊朗（倚天屠龍記），東止遼東半島（鹿鼎記）。
註六：UCLA的Dumont liver transplantation center為世界最大肝移植中心之一。
註七：把豬肝細胞加入人工體外循環，讓肝衰竭的病人能利用豬肝細胞來代謝廢物及製造功能性蛋白。這種機器理論上用於肝衰竭而等待肝臟移植的病患，在未獲捐肝前暫時撐住肝功能和生命（As a bridging tool toward liver transplantation）。
註八：Conman；先贏得受騙人信任、信託投資，再騙取其錢財。
註九：目前宜蘭泰雅族已少「祖靈信仰」，而以信奉天主教或基督教為主。
註十：玉蘭村和鄰近松蘿村的山坡地是宜蘭的茶葉產地。現依地名為茶名。
註十一：大台北地區裏，便宜成衣的集散地。
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