急性冠心症－論點與實證

急性冠心症2006：代序
李源德

冠狀動脈血管病（coronaryarterydisease,CAD）的致病序轉機制（pathogeneticcascade），經過半世紀以上的研究，已經有相當的瞭解。從心血管險向因素（riskfactors）的病變起動，經過粥狀硬化板塊（atheromatousplaque）形成及蝕潰（erosion）或破裂（disrupture），以致栓塞（thrombosis）及血栓（embolism）的發生，終而心肌傷變（myocardialdamage）是一序列的病理機轉（圖1）。在這個疾病的舞臺上，有三個重要的角色扮演這齣病人的生死：脆危性（vulnerable）板塊、脆危性血液及脆危性心肌（圖2）。

臨床診斷冠狀動脈血管病，早期端賴病人的症狀；後來發明心電圖的應用，如魚得水，知道急性心肌梗塞症病發後的心肌傷變有一系列的心電圖變化，先是極早期高尖T波（hyperacuteTchange），緊接著有ST波段上昇的心肌傷變型態，再來是R波萎縮、上昇ST波之緩降及T波之逐漸倒立，終於出現Q波。不過心肌梗塞後心電圖之進展，不盡完全如上所述，病人病發後到院診斷時間之長短，病程中心肌缺氧情況之惡化或緩解，或心肌梗塞之範圍及位置等因素，都會使心電圖出現各式各樣的變化。

急性心肌梗塞症的病程時序，代表心肌壞死的Q波都在ST波段上昇變化之最後發生，所以早年的臨床診斷有Q波及非Q波急性心肌梗塞症（Qwave&non-Qwavemyocardialinfarction;QwMI&NQMI）之命名。ST波段上昇型急性心肌梗塞症（STelevationmyocardialinfarction,STEMI），多是冠狀動脈血管血栓完全栓塞（completethromboticocclusion）時發生。臨床上需要爭取時間，緊急採行血栓溶解治療（thrombolytictherapy）或經皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）或冠狀動脈繞道手術（coronaryarterybypassgrafting）。非ST波段上昇型急性心肌梗塞症（non-STelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）的粥狀硬化栓塞的機轉與STEMI不盡相同，需要採行抗栓塞治療（anti-thrombotictherapy）。所以，現在臨床上將心肌梗塞症分成ST波段上昇型急性心肌梗塞症及非ST波段上昇型急性心肌梗塞症等兩種。

心肌因缺氧後發生傷變，心細胞內的酵素（脢）也因此趁隙流入血流，偵測滴定血清中SGOT（現改稱AST）、LDH（lacticdehydrogenase）或CK（creatininephosphokinase），都是早期急性心肌梗塞診斷之生化指標，不過這些酵素之特異性低，不僅心細胞，其他肝或內臟器官和骨骼肌肉傷變時，血清酵素同樣昇高，混淆診斷。但隨著生化科技之進步，這個窘境已經解決，利用同功脢（Isoenzyme）之測定，可以提供特定心肌細胞傷變之證據。然而探血太早（4~6小時）或太晚（3~5天後），或心肌傷變量少，常常無法定量，後來發展TroponinT或I的高精密測定，對診斷參考有重大助益。

冠狀動脈血管病從沒有心肌傷變的心絞痛（anginapectoris）到急性心肌梗塞症的診斷（acutemyocardialinfarction），有多樣的表現方式。事實上，心肌缺氧未達心肌傷變的心絞痛，有時也會隨病理生理的轉變、疼痛之次數、強度及對藥物療效反應惡轉，從穩定性心絞痛（stableangina）變成不穩定性心絞痛（unstableangina）。當然，不穩定性心絞痛也可以再次好轉，復原成為穩定性心絞痛，但也可以惡化為急性心肌梗塞症。由於瞬息多變，應有緊急臨床處置的需要，因此在1990年代後主張將不穩定性心絞痛、非ST波段上昇急性心肌梗塞症，和ST波段上昇急性心肌梗塞症歸類為急性冠心症（acutecoronarysyndrome）。

從前的認知以為，穩定性心絞痛要轉為不穩定性心絞痛，不穩定性心絞痛再隨病情惡化變成非Q波急性心肌梗塞症，然後非Q波急性心肌梗塞症轉變成為Q波急性心肌梗塞症（或非ST波段上昇型急性心肌梗塞症轉化為ST波段上昇型急性心肌梗塞症）。事實不然。臨床上，非ST波段上昇型急性心肌梗塞症雖然轉化為非Q波急性心肌梗塞症較多，但也有一部份變成Q波急性心肌梗塞症。就預後而言，非Q波急性心肌梗塞症與Q波急性心肌梗塞症不分軒輊。GUSTO-IIb的大宗資料分析顯示，三十日內的死亡率，Q波急性心肌梗塞症比非Q波急性心肌梗塞症高（6.1%vs3.8%）；然而就一年的死亡率而言兩者確實沒有顯著差別（9.6%vs8.8%）[1]。

經由多年臨床實務的觀察，ST波段上昇型心肌梗塞（STEMI）的冠心血管粥狀硬化栓塞，是含有豐富纖維素的穩定式紅色血栓將血管部份阻塞，有別於非ST波段上昇型心肌梗塞（NSTEMI）的血栓，後者是具多量血小板的白色血栓。因此ST波段上昇型急性心肌梗塞症需要緊急血栓處置及冠血管再通治療，而非ST波段上昇型急性心肌梗塞症及不穩定性心絞痛，都與脆危性板塊的特殊病理生理狀況有關，要使用抗血小板藥物及開通粥狀硬化板塊阻塞血管的方法。也因有此等冠心病的病理生理認知，才有許多大型臨床試驗出現及實證結論，而各項臨床指引（clinicalguidelines）也就應運而生。

急性冠心症的診斷

急性心肌梗塞症的病人臨床上會有心胸疼痛、心電圖異常變化或心肌傷變酵素昇高等症狀的表現。隨心肌傷變厲害程度的不同及部位的相異，以及病人或因老邁、重篤病況、或糖尿病，三者之中，不盡全部表現。從1979年代以來，都依據ISFC/WHO（國際心臟學聯盟及世界衛生組織之合同報告）之定義來診斷急性心肌梗塞症：(1)心肌缺氧之症狀(2)心電圖缺氧變化及(3)心肌傷變酵素之上揚（通常是CK-MB），三者中有兩樣即可診斷。後來出現的血清TroponinI及T因其敏感度及特異度高，因此廣為臨床應用，2000年ESC/ACC（歐洲心臟學會?美國心臟學院）將之納為診斷應用，新的定義為只要CK-MB或者TroponinI、T昇高合併有心肌缺氧症狀及心電圖變化兩者之一，就可診斷急性心肌梗塞症。

利用影像技術諸如心臟超音波、同位素如singlephotonemissioncomputedtomography（SPECT）或磁核共振（magneticresonanceimaging,MRI），只要10克心肌梗塞SPECT就可測定；若利用MRI加上gadolinium補強影像，低至1~5克的心肌梗塞也可診斷。精密的診斷科技的進步，涵蓋更小的心肌傷變的病人，包羅更多樣式的冠心病例，急性冠心症之面貌自然迥異從前。

急性冠心症的病理生理機轉

病理學家將動脈粥狀硬化（atherosclerosis）的進展分成六個階段，其中又以發炎（inflammation）病變扮演最重要角色。在正常冠狀動脈血管中，如果血流平順（laminarflow），又沒有任何危險因素，單核（monocyte）?巨噬細胞（macrophage）常因一氧化氮（nitricoxide,NO）之作用，而不易附著及穿透血管內膜壁進入內膜；血小板也因血流中的NO及prostacycline（PGI2），不易聚合（aggregation）成為血栓，就是有血栓也因血管內皮細胞上的tissueplasminogenactivator（tPA），可將之自我溶化（autothrombolysis）。

一旦血管內皮細胞傷害或老化病變，在冠狀動脈血管血流中的低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein）就穿透血管壁進入血管內膜（intima）沈積，此時在血流中的單核?巨噬細胞也藉著在血管內皮細胞上的粘著分子（adhesionmolecule）諸如ICAM-1、VCAM-1或P-selectin，附著內皮細胞，進入血管內膜內。在內膜的單核?巨噬細胞藉機吞噬大量源自LDL氧化而成的氧化性低密度脂蛋白（oxidizedlow-densitylipoprotein,ox-LDL），並在巨噬細胞中形成泡沫細胞（foamcell）。這些細胞可分泌許多細胞素（cytokines）、中間介質（mediators）及自由基（freeradicals），促長內層粥腫（atheroma），加速粥狀硬化病變，這是動脈粥狀硬化最早期的變化。

隨著贅生壯大，也就凸出在血管內腔形成脂肪板（fattystreak）。在脂肪板下的泡沫細胞活化T淋巴球及巨噬細胞，更釋放許多影響血管張性的內皮素（endothelin-1）、PGI2及NO。增強血管收縮的內皮素（endothelin），更是關鍵性的細胞素。這些分泌物也可將中層（media）的平滑肌細胞轉型成為增生型細胞，向內膜及中膜層移動，使得血管的粥腫及粥狀硬化更加惡化。

包圍粥腫的纖維帽（fibrouscap），由collagen及elastin等組成，受巨噬細胞及T淋巴球的浸潤及破壞，泡沫細胞分泌的細胞間之間質