誰是受害者？：犯案者是病人還是犯人？是謀殺或社會所逼？司法精神醫學權威的10堂課

作者序

心如偵探，法庭上的精神科醫生
 
大家好，我是來自香港的法醫精神科醫生何美怡。

不知道台灣的朋友是否了解法醫精神科？在香港，了解的人比較少，以為掛著「法醫」的名銜，都是做屍體解剖的人，像大家在港劇見到的一樣。其實法醫精神科，是香港唯一提供法醫精神科服務的精神科醫院，於一九九五年正式成立，主要為涉及刑事罪行的精神病患者，提供全方位的臨床評估及治療。

也許，你們仍然不知道我的工作是什麼。簡單來說，就是評估疑犯在犯案時，是否患上精神病。法庭會因為病人的情緒狀況、律師的提議，而要求我們法醫精神科替病人寫精神健康報告，而我們通過跟病人接觸、傾談，了解病人的背景、犯案情況，從而作出判斷。這份報告可以影響判刑——不一定會輕判，有些情況會判得更重；可以影響服刑的地點——在普通監獄，還是在精神病監獄。

除此之外，我們亦會跟進已判刑而在精神病監獄服刑的案件、在普通監獄的囚犯一旦疑似患上精神病，亦會由我們負責。

所以，我是一個兼有法律知識和醫學知識的專業人士。本書會透過我的工作，讓大家見到這兩個面向的特性法律上，希望台灣的朋友了解精神病人犯案之後，會走過的法律程序；醫學上，希望介紹不同精神病的病徵。社會對精神病知道的越多，越能防止精神病人因為病發而犯案。我見過很多例子，在病人犯案之前，有很多特徵已經表露出來，可是家人、同事，甚至社工、醫護都沒有察覺。只要病人身邊有一個人，能夠及時帶他看病服藥，就可以及時醫治。

我常說，法醫精神科醫生就像偵探，在案件發生之後才出現，其實已經是於事無補，恨錯難返。在慘案一件都嫌多的原則下，我們更需要知道相關的醫學知識，讓公眾提高警覺，防範未然。

這是我從事法醫精神科工作的最大理想。
 
在介紹我的具體工作之前，我想先告訴大家，我的入行過程。

我小學未畢業就離開香港，到英國升學。最初目標是在大學讀法律，但母親說做律師有機會替壞人打官司，遊說我讀醫。我聽從她的意見，但一直覺得自己不是醫科人才。後來我看到《沉默的羔羊》（The Silence of the Lambs）這部電影，主角是聯邦調查局女幹員，借用一個罪犯（電影《人魔》主角）的智慧，用心理學的方法追兇，這時我才發現，原來有些醫生工作也能接觸法律。我想當這種醫生。從此立定決心，鎖定了法醫精神科。

之後，我在大學三年級選了精神科為專科，一九九九年在英國倫敦獲得醫學學士學位，之後繼續在當地接受訓練，當實習醫生。 二〇〇五年，家人希望我回香港發展，當時在香港，只有醫管局的法醫精神科有相關的職位，記得我應徵時，我說了一番話：「只有他們能在法醫精神科給我一個職位，我才會留在香港。」後來他們真的應聘了我，讓我任職法醫精神科並繼續接受其專科訓練，直到二〇〇八年正式成為精神科專科醫生。

跟上司熟稔之後，有一天我問他：「為何會錄取我？」他說：「因為法醫精神科是香港有名最辛苦的工作，因此從來沒有人會說非進這個部門不可。」上司覺得我這個女孩很奇怪，便決定錄取我，看我是不是真的這麼「笨」，願意留在這個部門。

我在這個部門一直做到二〇一二年，之後私人執業，除了繼續做法醫精神科的工作，還會給普通精神科病人診病，那也許是「笨上加笨」的選擇吧。

回說工作，我的主要工作地點是青山醫院。青山醫院是香港最歷史悠久的精神科醫院，一九六一年啟用，主要為精神病患者提供治療，其中一棟大樓的地下和一樓就屬於我們法醫精神科部門，除了有男女病房，還有一間房用來做復康工作的。

除了青山醫院，我還會到香港懲教署轄下的小欖精神病治療中心，在兩個機構之間遊走工作。兩個地點有什麼差別 ？青山醫院是一間病院，只有部分樓層屬於法醫精神科；而小欖收押的是犯了事判了刑但有精神病的罪犯，以及被捕之後需要索取精神病報告的疑犯，所以這裡實際上是一個監獄。前文說的「精神病監獄」，就是指小欖了。醫生每次到小欖，都像去探望監獄裡 的犯人一樣，要通過檢查和搜身才能進去。

我們法醫精神科醫生共有八人，分為兩組，一組早上在小欖，一組下午在小欖，其餘時間大家便在青山醫院工作。我們每週 只有一天，所有醫生都會在小欖開會，但會議結束後，我們會再次分開工作。小欖只有三個共用的辦公室，所以除了辦公桌和電腦，就只有四面牆，甚至沒有書架擺放資料。每次到小欖，我都會在這個辦公室看症、處理資料和寫報告。那兒的工作人員都會給我一些檔案夾 ，讓我把病人的資料放在裡面。當我工作完畢，交還檔案夾後，工作人員便會把資料收好，連我也不可以把資料帶走。

由於小欖懲教署在山上，而我們法醫精神科的辦公室在山腳，所以每一次跟病人面診，我們都要走一條山路。其實小欖這個地方，四周都是開發了的山景，旁邊還能看到屯門橋和海，景觀非常漂亮，這樣的環境其實很適合治療的。到達之後，懲教員就會告訴我，今天要看多少位病人、有多少新門診 。我的上司會根據我們的經驗，為我們分配病人。例如我剛開始工作時，不會看犯了謀殺案的病人，只能看一些罪行比較輕的病人。到我的年資變長了，就能慢慢為一些比較罪行嚴重的病人診症。分配案子之後，我們就會跟病人見面。有時我們會和病人單獨見面，但有時候是兩個醫生一起面診的。

說到這裡，不如我用一個案件為例，為大家介紹一下我的工作吧。

推薦序

罪人與病人的分野   

二○二○年二月，新北市一名寄人籬下的單親媽媽，在與同住的兄嫂爭吵後，帶著兩個學齡前子女到汽車旅館，在房內將他們悶死，隨後服藥自殺，但後來獲救。到了法院，雖然法官知道她犯案前曾因憂鬱症就診數月，行兇前也發簡訊向前夫透露死意，顯然是一起攜子自殺案件，並且委託醫院進行精神鑑定，一審卻依然判她死刑，而理由之一便是精神鑑定醫師認定她行兇時，雖然處於憂鬱狀態，但沒有幻覺、妄想等精神病症狀，因此未達減刑要件。

台灣每年約發生三十件攜子自殺事件，俗話說，「虎毒不食子」，何以這些年輕爸媽能下得了手？以常理都能推斷，應該是心智狀態出了問題，而國外研究也早已顯示，這類犯案者大都有憂鬱症或精神病病史，才導致行為失控，然而在台灣，執行此類精神鑑定與司法審判的專業人員，卻未必認同這樣的見解。

上述案件如果發生在國外，當事人會得到怎樣的待遇？《誰是受害者？》這本來自香港的司法精神醫學專書，就提供了鮮明的對照。該書描述了不少香港的實際案例，頭兩件便是「產後憂鬱殺子」與「憂鬱症病人殺（案夫的）情婦」。作者何美怡醫師乃香港司法精神醫學權威，她在書中寫得很清楚，這兩案的當事人都沒有精神病症狀，只因憂鬱狀態導致現實判斷與衝動控制變差而犯案，而精神鑑定與司法判決的結論依然是「減責神志失常」，相當於台灣的「因辨識或依辨識而行為的能力減弱而減刑」。事實上人的辨識能力不只牽涉認知，更受情緒影響，因此嚴重憂鬱本身就可能導致犯案，不一定要合併幻覺或妄想。

資深的精神科醫師都知道，早年台灣的精神鑑定與參考鑑定所做的判決，比較趨近於現在的香港，這些年卻出現嚴重歧異，尤其讓人不解的是幾起對思覺失調症犯案者所做的鑑定與判決。

以二○一六年發生的小燈泡案來說，犯案者罹患思覺失調症，犯案時有嚴重妄想，認為「自己是堯帝」，卻兩次被不同鑑定醫師認定犯案時辨識與自控力都沒有減弱，而法官雖沒判死，一、二審的判決理由卻大相逕庭。二○○三年發生的兩小姊妹案，犯案者也是思覺失調症患者，也有幻聽（被犯案者形容成「心魔」），精神鑑定結果卻是犯案時精神耗弱（辨識力減弱的舊名）。再以二○二○年的台鐵殺警案來說，犯案者確實有嚴重被害妄想，但遭其殺害的警察與其症狀內容並無直接相關，卻被鑑定成完全喪失辨識能力。

《誰是受害者？》也描述了兩起思覺失調症患者，因受精神症狀影響而縱火與從高空擲物的案件，鑑定與判決結果卻與台灣完全不同。香港的做法是，兩名犯案者無須入獄坐牢，連一天都不用，而是送往「小欖監獄附設精神疾病治療中心」，在醫療環境裡接受治療。何美怡醫師每週都到「小欖」診治病患，而累積了眾多書寫材料。「小欖」便是台灣正在籌設的司法精神醫院，目前還找不到地點，但香港早已運作順暢。

司法精神醫學的最主要任務，在於辨別罪人與病人，前者需要監禁與矯正，後者需要的卻是治療與復健，但在台灣，遺憾的是，不只社會大眾搞不清楚，連專業人員也混淆了。於是媒體與網路上對於精神病重刑犯，經常用不雅字眼來辱罵，也因而牽連家屬，好像他們沒把孩子教好，事實上這些人都是從精神醫療大網縫隙墜落的弱勢者。

《誰是受害者？》這本書的書名取得太好，充分說明了何美怡醫師早已洞察精神病患犯罪的本質，也充滿了醫者的人道關懷。事實上，嚴重精神疾病大都肇因於遺傳基因，精神病患等於為群體承受了這些先天病因，這是一次受害；他們生病以後，沒有得到國家社會夠好的治療與照顧，導致犯案，這是二次受害；受審以後，得不到合理的鑑定與判決，更被社會大眾歧視，這是三次受害；最後甚至被與一般罪犯關在鐵籠裡，過著不見天日的生活，等於是四次受害。

台灣至今有沒有人寫出類似《誰是受害者？》這樣既詳細描述案例，又清楚說明鑑定與判決理由，等於將司法精神醫學的運作實況，宛如紀錄片一般呈現給社會大眾的書籍？幾乎沒有，因此這本來自香港的著作，就顯得彌足珍貴。以書中描述的強制住院來說，近年在台灣也引發爭議，原本每年強制住院人數達三千多人，這些年卻降到了數百，原因就出在申請強制住院的流程太過繁瑣；另一個爭議則是強制住院審查委員會乃由民間組成，實質上卻有強制力。《誰是受害者？》寫得很清楚，在香港，強制住院也是由兩位精神科醫師發起，但由法院判定通不通過，法理清楚公平。至於未達強制住院，或者必須提早出院的病患，香港的醫院院長有權要求病患在社區中繼續接受治療，以免釀成憾事。

何美怡醫師的文筆流暢，不管描寫與議論都生動可讀，台灣讀者也能享受書中的文字之美。必須提醒的是，香港的精神醫學用語與台灣不盡相同，比如「思覺失調」在台灣專指舊稱「精神分裂」的疾病，但在香港卻是泛指精神病，才會有「失智導致思覺失調」這樣的案例。

除了憂鬱症、思覺失調症與失智症，《誰是受害者？》也納入了自閉症、厭食症、躁鬱症與酒癮等精神疾病的相關案例，可說已涵蓋司法精神醫學的主要診斷類別。何美怡醫師能在百忙之中，完成這樣一本兼具啟蒙、倡導與教育意義的著作，實在令人敬佩又感謝。

精神科醫師 沈政男