【電子書】世界醫療制度

推薦序

在第三次衛生革命來臨並逐漸被納入政府議程之際，2013年《世界衛生報告》提出了「全民健康覆蓋」（Universal Health Coverage, UHC）的時代主題，目標確保所有人都獲得其所需要的、可支付的衛生服務，希望各國在整個國家和地區內部減少健康領域的不平等，並作為可持續發展和減貧的關鍵組成部分。

作為一項基本的社會經濟制度，醫療制度是與一定時期社會、政治和經濟發展政策取向有密切關係。我們清楚地認識到，當前我國正處在完善社會主義市場經濟體制的重要轉型期，在工業化、城市化、新型城鎮化快速推進的背景下，中國醫改面對「看病難、看病貴」問題，依然存在著3個矛盾：一是居民高水準醫療需求與國家承受能力有限的矛盾；二是居民就醫需求與醫療服務供給的錯位性矛盾；三是醫務人員滿意與老百姓滿意之間的衝突性矛盾。有效破解這些矛盾的新思路是加強源頭治理、體系建設，透過改變醫療衛生服務模式和民眾就醫行為，真正從以「疾病」為中心、轉向以「健康」為中心，回歸百姓渴望獲得更高健康水準的原點目標與終極訴求。

雖然任何國家的衛生體制與保障，都與其政治制度、經濟水準及傳統歷史文化等「本土」因素，有著內在邏輯聯繫，但面對醫改世界性難題，中國醫療領域的問題，可能在一些已開發國家的某個階段曾經出現過，或目前某些處於轉型期的開發中國家正以不同形式或程度存在，如：如何處理好經濟發展與衛生投入的關係以及衛生資源配置的均衡、建立有序的分級診療制度等，這需要我們以全球視野去研究和掌握醫療衛生服務和保障制度發展的規律性，廣泛吸取世界不同發展水準國家的有益經驗，並把這些經驗與中國國情、與上海實際結合。

孫曉明博士的這本著作《世界醫療制度》，站在多學科的理論高度，全面闡述醫療制度結構及其健康決定因素，歸納世界醫療制度的基本模式與選擇，同時，分別系統比較有代表性的12個已開發國家與地區、18個開發中國家的醫療制度模式特徵、發展過程、改革措施與績效評價等差異，也總結不同發展程度國家醫療制度改革的共性特點、經驗啟示與發展趨勢，反思這些國家是如何應對和解決世界普遍性的難題，顯然這對於當前我們探索如何完善新醫改的道路，極具啟發價值。

這裡，提出3個層面的具體問題供各位讀者朋友探討、交流。

第一個問題是從宏觀層面出發，如何對醫療衛生領域政府與市場的關係進行有效制度安排呢？這個問題全世界都沒有答案。對正處在轉型攻堅期的中國來說，對這個問題的掌握更為敏感，稍有不慎可能影響整個國家社會經濟轉型的進程。在已開發國家中，英國國家衛生服務制度強調「計畫干預」；美國實行商業健康保險制度，重視「市場調節」；在「金磚五國」（BRICS）中，中國和巴西主要建立在「國家宏觀控制」的基礎，加以「適度市場調節」；印度和南非主要依靠「市場自發調控」；俄羅斯是「市場激勵」和「國家調控」共同推動，但BRICS之間衛生績效改善幅度差異明顯，且與本國收入水準關聯不大，這說明衛生服務與保障體制發展是有規律可循的。

對中國醫改來說，目前到底市場化過度、還是市場化不足呢？我以為這兩方面都存在，過度表現在於：公立醫院補償機制不健全、藥品生產經營混亂與價格虛高等，公平性問題隨之而來；不足表現在於：勞動技術價值無法體現、機構審核與人員流動障礙等，導致服務效率低下。對於新醫改保障的基本醫療衛生服務，帶有公益性質的公共或準公共產品，仍需強化政府主導，同步著力解決內部市場化失靈與不足現象；對於健康服務產業發展，如：社會辦醫與高端醫療服務、商業健康保險、生物醫藥與資訊技術等領域，可以選擇更多地依靠市場干預，以滿足群眾多樣化健康服務需求。

第二個問題是從中觀層面出發，衛生服務與醫療保障的行政管理體制應朝什麼方向發展呢？日本、德國等社會健康保險制度國家在21世紀初，將衛生與保障職能合併，有利於政府對衛生服務提供、醫療保險及其監管進行集中統籌。而處在發展中的金磚國家，印度根據本國國情建立了綜合性衛生行政管理體制，即國家衛生與家庭福利部；巴西也建立了集「醫療、醫保和藥品合一」的「大衛生部制」的行政管理體制。由於我國衛生管理與醫療保障處於相對「割裂」狀態，如：醫保分散在衛計委、人保、食藥監、民政等多個部門，容易造成政出多門、資源浪費。相關部門更多從本位利益角度推進孤立式改革，未能有效整合成以患者健康為中心的、連續的、協調的系統，這對整個醫療衛生體系的效率和品質是不利的。如果能夠藉助全面深化改革的形勢潮流，屏棄利益固化的藩籬，在理順醫療衛生保障管理體制上，優先取得一定的突破，在「大部制」理念的格局下，對於我們推進醫療、醫保和醫藥領域的協同、聯動改革，是否更為有利呢？

第三個問題是從微觀層面出發，在已開發國家已經較為成熟的家庭醫師與分級診療制度，能否也適用於開發中國家，並嵌入我國醫療衛生服務系統中呢？雖然，家庭醫師制度起源於歐美等已開發國家，可並非其專利，如：古巴政府從1984年開始在城鄉實行家庭醫師制，並於20世紀90年代推廣到全國。面對我國人口高齡化、持續改善健康需求與費用上漲，衛生資源配置需要策略性前移，鼓勵優質醫療資源向下，加強初級衛生保健（primary health care, PHC）體系建設，提高居民健康意識與能力，逐步實現本書中談到的從疾病保險向健康保險轉變，這樣服務就更具有效率，市民的就醫經濟負擔就能減輕。我國新醫改的政策行動是「保基本、強基層、建機制」，以構建有序有效的醫療衛生服務體系。社區全科醫師制度，可能是中國未來醫改的出路與方向。新醫改以來，上海全科醫師制度實施走在全國前列，獲得了一些進展，但仍然存在種種障礙與疑惑，如：如何提出有效政策，讓優秀醫師的擇業首選為社區全科醫師，使得老百姓患病就醫放心首選全科醫師，危重症、疑難雜症才由全科醫師轉到大醫院找專科醫師？又如：怎樣使全科醫師服務的醫保支付方式，由「論件計酬（專案）後付制」改革成世界先進的「論人計酬預付制」，從而實現定點醫療、社區首診及逐級轉診的醫療秩序和制度？再比如：區域醫療聯合體的內部利益導向機制如何構建等。

上述這些問題能夠在本書中，尋找到一些有力的證據或合理的路徑嗎？是已開發國家的經驗舉措更可靠，還是開發中國家的實踐規律，更值得我們借鑑呢？我們需要從哪裡尋找更科學和更有力的證據，來支持政府下決心推進上述的改革呢？如果有興趣的讀者朋友，可以查閱本書2005年第一版以及2012年的再版《已開發國家和地區醫療體制與保險制度》，同時與這本《世界醫療制度》一起閱讀，不同的讀者或許會得出不同的感受。

孫曉明博士秉承令人嘆服的國際化視野，長期對國際醫療制度改革與發展趨勢的敏銳觀察及其追蹤思考，特別是近年來對開發中國家的聚焦研究，本書系統地增補大量最新的客觀資料、改革內容與實證分析後，全書顯得更加全面、豐富與精細，無論對政策制定者、學者，乃至許多社會公眾而言，或許可以對我們每個人心中的新醫改實踐道路，提供某些有價值的依據。因此，我很樂意為這本即將面世的新著作序，也歡迎各位讀者朋友，把你們閱讀後的想法與觀點與作者交流，和我們一起思考、設計更為理性和科學的模式，推進上海乃至中國的新醫改，積極為政府相關決策部門獻策，為中國能夠早日建立一套科學合理的醫療制度作出貢獻。

桂永浩  教授

復旦大學副校長暨復旦大學上海醫學院院長

2015年5月

前言

鑑於我國國情，層級較高的衛生單位管理者，絕大多數由醫學專家擔任。他們每一個人從臨床醫師轉向管理單位時，心裡都糾結、掙扎過一陣子，那是因為醫師的職業有技術、有尊嚴，實在是很崇高。開始時，都認為從事衛生管理只是一種經驗，靠的是威信和權力，工作比較程式化和日常性，技術性比較低，我也不例外。20世紀80年代末期，從醫師走到衛生管理單位的時候，著實也痛苦了一陣子。

當我開始接觸衛生管理知識的時候，這種想法得到了根本的改變，從喜歡上這門學科，漸漸有些陶醉，甚至到了一發不可收拾的地步。1990年初，我幸運地獲得中英友好獎學金，前往英國，系統地學習和潛心研究這門學科。它展現給我的是一整套學之不盡、取之不竭的科學知識體系。我這才知道，原來世界上醫療體制和保險制度的研究、創新與實踐，也和藝術一樣具有多樣性、可變性和發展性，它是有「靈魂」的，充滿無窮的魅力。

經過多年的學習和積累，我在10年前編寫出版了專著《已開發國家和地區醫療體制與保險制度》，並於3年前傾力完成再版修編工作，使內容更加新穎、全面，收到來自學界同道、醫改相關決策部門及讀者朋友的熱烈迴響和鼓勵。在再版工作期間，我得到復旦大學梁鴻教授的啟示而產生一個念頭：能否在此基礎上，針對開發中國家的醫療服務與保障制度，再做進一步的研究？受社會經濟發展水準所限，廣大的開發中國家是否也有經驗可談呢？基於以下幾個方面的考慮，我認為答案是肯定的。

首先，21世紀是生命健康科學的世紀。這一主題在微觀層面上，體現在基因技術迅速發展；在中觀層面上，新的診斷和治療能力大幅提高，諸如各種器官移植、導管、微創技術的迅速突破和普及，公共衛生的防控能力提高也進展迅速；而在宏觀層面上，則聚焦在醫療服務體系和醫療保險制度的設計、實踐和不斷地改革，臻至完善。在全世界191個主權國家中，沒有任何兩個國家的醫療衛生體制是完全一致的。體制的建立與發展取決於國家國民的核心價值觀。醫療體制和保障制度改革也一樣，追求的目標是公平和效率，然而公平和效率只能兼顧，不能一致，否則世界上就不會有這麼多的制度存在，也不會有這麼多的爭論，使醫療改革成為世界難題。強調市場效率的美國制度和強調計畫公平的英國制度，是世界上許許多多制度中，最典型的兩個極端。他們目前改革大方向都是汲取對方的優點，堅守自己價值取向的底線，小步向中間靠攏。其他已開發國家和地區的體制，都在這兩個極端體制的中間，有代表性的是德國和加拿大，其他只是偏向程度不同。近10年，世界醫療改革總的取向是以強調計畫公平、強調政府責任占主導地位，主要原因是認為人民的健康權是生存權的一部分，為了公平對待這種生存權，可以犧牲一部分效率。

自20世紀90年代以來，開發中國家的經濟，總體上呈現持續、快速發展趨勢，實力明顯增強，如：亞洲的中國、印度等國家，在過去的10年中，經濟增長遠高於經濟合作暨發展組織（Organization for Economic Cooperation and Development, OECD，簡稱經合組織）國家平均水準，開發中國家正大大地影響和推動世界利益局勢的大洗牌。有研究預測「金磚五國」將在2050年位列世界最強經濟體，因此，有理由相信，開發中國家的社會經濟發展與文明進步，會越來越受到國際關注與重視。在這樣的背景下，如果能站在更高的層級與座標，將開發中國家的醫療制度模式及改革進行全面、系統地展示與分析，我認為這符合未來時代的發展需求。

其次，從醫療衛生改革實踐角度來看，中國新一輪醫改已進入「深水區」與「利益衝撞區」，在立足本國國情的基礎上，需要吸收國際上已付諸實施且成效良好、具備可複製性、可推廣性的醫改理念或做法。對於諸多開發中國家而言，雖然國情各異，可是在同樣尚不發達的社會經濟條件下，都面臨屬性相似的命題，例如：經濟轉型、貧富差距拉大、人口多且流動性大、城鄉二元結構等，各國都在盡各自努力，嘗試不同的解決方案。也許這其中會蘊藏著適合我們借鑑的醫療改革經驗與規律。如本書提到的南非和埃及的醫療機構推行醫藥分開改革、大力發展商業健康保險；東歐和拉丁美洲的一些開發中國家推展家庭醫師制度，有效控制醫療費用的增長等。這些改革的實踐路徑，在我們構建有中國特色和時代特徵的醫療衛生體系時，亦具有很強的研究價值。

已開發國家的模式不能完全複製，開發中國家的路徑同樣需要修正。將兩者並行分析，互為參照，既能站在更高的起點上，又能進行更理性的思考。研究的視野越廣闊，展現的畫面就越客觀。當對開發中國家的分析進行到一定程度，這個想法促使我決定提煉兩方面的研究成果，整合成一本《世界醫療制度》。這些制度所蘊涵的價值取向與政治學和經濟學的理論，密不可分，植根於各自的社會經濟發展中，所以本書仍然從經濟學理論，輔以政治學觀點入手，以期深入探索能夠平衡兼顧公平與效率的醫療制度和改革方式。

應該提出的是，20世紀80年代以後的30年，是已開發國家和地區醫療體制和保障制度改革較為活躍的時期，各種理論和改革實踐，都能在這一時期得到充分體現，是當前模式演變和形成的基礎。所以本書從以往30年全世界相關的幾千篇文獻中，精選了最有借鑑意義的600 篇，結合我在英國、美國、加拿大、澳洲等10幾個國家、10年的留學生涯中身臨其境的觀察、體驗和研究，進行參考、歸納、分析。此外，還著重收集整理世界衛生組織（WHO）、聯合國兒童基金會（UNICEF）、世界銀行（World Bank）等官方性質的世界社會經濟發展與衛生統計資料，以及非政府組織（NGO）和研究機構出版的某地區或國家的健康調查報告與政策方案。

相對而論，由於經濟、制度變遷與文化、語言等多方面原因，開發中國家醫療體制狀況與改革的相關資料，明顯少於已開發國家，特別是一些經濟疲弱的已開發國家，在國際文獻報導中很難查閱到，對這本書的編寫帶來很大的困難，因此，在選取典型開發中國家時，本書以「金磚五國」為代表國家，遵循了代表性和區域均衡性結合的原則。

本書分為5大篇，共21章。第一篇總論，重點分析世界醫療制度建立的理論基礎，並宏觀地介紹世界社會經濟發展與健康狀況，全面闡述醫療體系的制度結構及其健康決定因素，同時，歸納世界醫療制度的基本模式與選擇、社會醫療幫困救助制度政策，以及不同發展程度國家醫療制度改革的共通特點與趨勢。第二、三篇集中論述已開發國家與地區的醫療制度，系統總結已開發國家政府在醫療服務體系中的作用、藥品政策及醫療費用控制模式等方面的特點，然後採取分鏡頭形式，有重點地、逐一深度剖析有代表性的已開發國家和地區的醫療制度模式特徵，包括：醫療體系的運行模式、發展過程、不同階段的改革措施與績效評價等，力圖將各個「流派」詳盡地展現給讀者，旨在提煉不同已開發國家和地區的差異與特色。第四、五篇集中論述開發中國家的醫療制度，著重對「金磚五國」醫療服務系統及其改革效果，進行比較研究，概括開發中國家醫療服務和保障制度改革的經驗與啟示，並按區域分別展示18個代表性的開發中國家醫療制度的主要構成、特徵與未來改革價值取向等。

今天的衛生經濟學和衛生管理學，已成為一門從計量方法到系統論述都有嚴格定義和形式要求的科學，所涉及的領域也越來越廣泛，方法也越來越深奧。本書側重於介紹不同經濟發展程度國家和地區，衛生部門和醫療保險部門提出問題的方式和解決問題的方法，博採眾長和通俗易懂，始終是本書寫作的追求，本書最後還附有詳細的參考文獻索引，有意深究的讀者，可進一步參閱原始文獻。

感謝我的母校英國基爾大學衛生規劃與管理中心、里茲大學Nuffield衛生研究院、美國衛生研究院和美國哈佛大學公共衛生學院，那裡卓越的專家教授們，不僅培育我的學術才華、科學思維方式和實踐能力，並且提供大量有價值的參考文獻和資料。在本書編寫過程中，得到數位國內外領導、專家和學者的支持，特別是復旦大學副校長桂永浩教授的支持並為本書作序；我多年的合作夥伴、復旦大學梁鴻教授提出很多寶貴意見。此外，浦東衛生發展研究院的婁繼權常務副院長及張宜民、李妍婷、劉姍姍、荊麗梅、舒之群、白潔、丁曄、喬韻等同事，給予大力支持，特別是張宜民博士協助我修正全書的邏輯框架，並進行統稿工作。還有雷鵬、鄒濤、汪曦、陳希、張芬、耿懷宗、蘆煒、黃蛟靈、劉蓉等研究人員，參與部分章節的資料收集、整理資料與校對工作及在前兩版參與部分章節的資料收集、整理資料與校對工作；以及在前兩版已開發國家和地區專著的編寫過程中，給予協助的原上海市衛生局的同仁們，對你們的辛勤付出和無私幫助，我在此一併表示表達誠摯的謝意。

當然，由於本書內容涉及面廣泛、統計資料豐富、參考文獻較多，同時，由於作者個人的認識水準和知識面有限，不可避免會存在不少問題，敬請專家、同道和廣大讀者指正。

孫曉明

2015年5月