【電子書】醫療革命

前言

本書的出現是為了解開一個謎：為什麼健康照護業無法有效競爭？在整個經濟體系中，想要促進產品和服務改善品質，且同時降低價格，目前所知最強大的力量就是民營企業之間的相互競爭。全世界無數的產業每天都可以證實這個道理。

美國的健康照護體系大多是民營體系，理應比世界其他醫療體系更具競爭力，但是為何績效這麼差？美國的醫療費用已是全世界最貴的，為何許多美國公民還沒 有醫療保險？費用已經這麼高了，為什麼還不停快速上漲？為什麼品質如此參差不齊？為什麼在這體系中品質問題的警訊越來越顯著？

我們想要開始探討這些問題，但是醫療領域的隔閡令外人望而卻步。醫療的領域龐大複雜，而且故步自封。研究健康照護的學者，通常只專注於健康照護，這是 可以理解的。醫療與政策的文獻著述汗牛充棟，健康照護體系的複雜性就足以讓人畏縮不前。健康照護這行業複雜又神祕，醫療從業人員對於「非醫師」能夠做出多 大的貢獻，總是抱持懷疑的態度。「健康照護業是不一樣的」或「你們就是不懂」，是我們在該領域經常聽到的遁辭。

我們研究所採取的觀點，一直以來並不受到歡迎。在醫療領域中，「管理」的地位相當低，而「生意」（business）幾乎是個骯髒的字眼。有關健康照 護組織的策略，這方面的文獻付之闕如。最後，許多健康照護的執業人員認為，「競爭」這個觀念有待商榷。在醫師養成教育中，認為競爭是浪費的行為，促使醫生 追求個人利益，影響對病患的照護。許多人認為競爭就是競相削價。還有很多人認為，美國要消除日益嚴重的健康照護問題，唯一的方法就是由政府控制、獨家壟斷 醫療體系。

一九九〇年代初期，我們便已開始對醫療問題產生興趣。和大多數人一樣，為了處理父母、親戚、子女的醫療問題，我們也跟醫療體系打過交道。幾年前，伊麗 莎白剛出生的兒子身體衰弱，命在旦夕，做了一項複雜但也相當成功的心臟手術。我們親自體驗到美國醫療體系最好的一面，有創新的醫療技術，也有人性的關懷。 然而，在這體系中很難找到適當的醫生。更麻煩的是，若要從最好的醫療保險獲得理賠，整個過程漫長辛苦，簡直就是一場夢魘。此外，我們還遭遇其他種種麻煩的 事情。

我們很想了解，醫療體系失去競爭力的原因何在。由於我們具備產業競爭力與企業策略的背景，很快便解開健康照護缺乏競爭力之謎。我們與格雷格．布朗博士 （Dr. Gregory Brown）合寫一篇文章，於1994年發表。我們的結論是，健康照護的競爭力很強，不過偏差的誘因造成可預見但並不理想的成果，那就是費用節節高漲。這 篇文章還預言，醫療業的結構將會很快整合，也提出一些方法來修改醫療體系中偏差的誘因。

然而，健康照護競爭力之謎仍舊沒有解開。如同我們所預測的，一九九○年代出現「管理式照護」（managed care），醫療業也加速進行整合。許多醫療專家認為，採取管理式照護可以控制費用。儘管如此，情況卻越來越糟。不斷有人提出改革方案，包括管理與調整誘 因，但是似乎沒有一個方案可以處理該體系更深層的問題。

同時，針對醫療體系的品質問題，新的研究結果也開始出現。我們從以下諸位先進獲得寶貴的資訊，也深受其影響。傑克．溫柏格（Jack Wennberg）、艾略特．費雪（Elliot Fisher），以及達特茅斯醫學院（Dartmouth Medical School）評估臨床醫學組的專家都發現，各個醫療提供者與各地區的健康照護品質有很大的差異，而且毫無科學上的根據。醫學研究院（Institute of Medicine）的研究指出，醫療過失比率偏高，且照護品質與實際上達成有所落差。健康照護促進協會（Institute for Healthcare Improvement）的唐．伯威克（Don Berwick）與茂林．畢索納諾（Maureen Bisognano） 的研究則顯示，提升照護程序與改善品質還有很大的進步空間。山際健康照護（Intermountain Health Care）的伯倫特．詹姆斯（Brent James）研究臨床程序改善與知識管理。比爾．柯瑙斯（Bill Knaus）研究加護病房的照護風險調整結果衡量方法，希望可以評估比較品質。還有許多人在健康照護品質各方面提供很多高明的見解。

這次新的研究發現，這個謎比我們當初想的還要大。品質與費用都有很大的問題。不只是因為太多照護，也是因為太少與錯誤的照護。不只是法規誤導與民營機構的誘因，也是因為競爭的本質與病人價值觀基本上並不一致。

提供健康照護的本質必須改革，這是顯而易見的事實。我們也開始認為，要改變健康照護，必須先改變競爭本身。要改變競爭，必須先改變策略、組織結構、定 價程序，以及對該體系中的每個角色進行評估。我們逐漸發現，這不是技術或法規上的問題，而是管理與組織的問題。結果，在這體系中許多有才華且善良的人，他 們所做的工作違背了病人價值，而他們也漸漸知道有這樣的衝突，心中感到非常沮喪。

2000年，我們進行新一波的研究；2003年，開始交流新的工作報告。關於我們的觀點，有人表示相當歡迎並且給予鼓勵，但也得到尖銳的批評。許多健 康照護專家對於醫療體系已有堅決的信念。例如：他們認為，病患總是希望得到更多的健康照護、改善品質就會提高收費、科技會造成費用上漲、品質無法以有意義 的方式來評估、全民健保是唯一的解決之道，或者讓消費者有權力才是唯一的解決方案。我們只好一再探討這些觀點，並且想得更深入些。

我們的文章刊登在2004年六月號的《哈佛商業評論》（Harvard Business Review），對於健康照護之間的競爭為什麼會失敗，提供完整架構的了解。根據以前的經驗，這篇論文應該會飽受批評，但是許多人開始來信回應。他們來自 健康照護領域的各個角落，包括其他國家。其中當然也有批評，但是大多數並非要挑戰我們的基本論點，反而對於如何落實執行表示興趣。更有趣的是，許多組織正 採取試驗性質的步驟。他們的方向正確，但是缺乏較廣泛的策略與組織架構。我們開始了解，不需要政府主導改革，這體系有可能從內部開始進行重大的改善。

我們因此受到激勵而著手撰寫本書。一開始是從我們文章的基本概念出發，但是兩年多的密集研究之後，使得我們探討的層面更加深入。我們以許多例子來解 說，醫療體系中的每個重要角色，在我們的概念中應該具備什麼樣的策略與組織意涵。進行研究的過程中，我們遇到一群學有專精又肯犧牲奉獻的健康照護專業人 員。儘管有很多障礙，而且沒什麼誘因，但是在這體系中許多參與者如此熱情且關心病人價值，真是令人感到振奮。這些人的努力給予我們信心，要改善健康照護不 僅是可行的，而且已經開始進行了。

由於健康照護領域範圍廣泛且複雜，沒有許多人的協助，本書是不可能完成的。我們在哈佛與維吉尼亞的團隊，包括薇諾庫洛娃（Natalya Vinokurova）、波沙達（Daniel Rueda Posada）與卡森（Kjell Carlsson），對本研究貢獻良多。陳大衛（David Chen）、方德柏克（Andrew Funderburk）、嘉佛瑞（Steve Godfrey）、哈山（K. C. Hasson）、阮彥（Diem Nguyen）與塔可（Cathy Turco），提供很有價值的研究協助。

我們的編輯卡夫坦（Colleen Kaftan）與執行編輯薇佛（Sarah Weaver），指點我們寫作上的迷津。波爾（Lyn Pohl）在凱恩（Kathy Kane）、孟德（Alfredo Montes）、渥克（Michelle Walker）與庫斯特迪歐（Kathleen Custodio）的協助下，負責整理稿件。拉娜．波特（Lana Porter）與泰勒．泰斯伯格（Taylor Teisberg）則是在編輯上提供很多寶貴的意見。

在這個領域中，承蒙許多人提供意見並給予鼓勵，無法在此一一致謝。

我們只能提及部分人士，他們的文章、意見與問題都是很重要的。

導讀

從服務量轉變為醫療價值：重新定位台灣的醫療照護

世界知名競爭策略大師麥可．波特教授（Michael E. Porter）及美國維吉尼亞大學達頓商學院醫療照護策略及創新專家伊莉沙白．泰絲柏格教授（Elizabeth OlmstedTeisberg）合著《醫療革命》（Redefining Health Care）一書，書中指出，我們必須重新定義醫療照護與競爭的本質，以進行一勞永逸的改革。這包括醫療給付制度的改革，以及對醫療照護機構進行組織重整， 並且將醫療照護的焦點導向促進病人所獲得的醫療價值上。所謂價值的定義，乃為每花一塊錢所獲得的健康結果（請參閱本書〈導論〉）。

台灣雖然達成全民納保的目標，卻因醫療給付過於低廉，而導致醫院的服務量幾近失控。薪資低、工作負荷太重，已經使得護理人員大量逃離醫療職場，並且嚴 重影響年輕醫學系畢業生從事基層醫療的意願。台灣