【電子書】軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥

推薦序

深刻記取普悠瑪事故與福知山線事故的教訓
嚴文廷（非營利媒體《報導者》資深記者）

2018年10月21日下午4點49分，台鐵普悠瑪6432次列車以超過140公里的時速在宜蘭新馬站前出軌。這起重大出軌事故造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷，震驚全台。而各界在第一時間展開救援的同時，也紛紛將事故原因指向尤姓駕駛員的超速。

我從事新聞工作已邁入第17個年頭，長期耕耘於交通領域，事故發生後不久，我收到事故現場照片，看到普悠瑪車廂以「之」字形排列橫躺於鐵軌上時，我心裡有數這起事故的死傷會相當慘重，當下也開始思考該如何追查出事故原因。

原本我與多數人一樣，直覺認為駕駛員超速是肇事「主因」，直到一位台鐵內部的消息來源提供了兩則內部通報簡訊。第一則簡訊清楚寫道，早在6432次列車通過雙溪站時便已慢分，並計畫在宜蘭站檢修；第二則簡訊則確認列車故障問題無法修復，計畫在花蓮更換列車。然而，事故列車沒有機會抵達花蓮站，便提前在新馬站前出軌翻覆。

這兩則簡訊清楚顯現，「台鐵內部早已知道該列車故障，試圖排除故障失敗後，仍決定拖到花蓮再換車」。究竟是什麼樣的決策系統，會讓已經故障的列車繼續勉強行駛？這是否為台鐵的常態作為？

超速只是結果，組織系統才是事故主因

在普悠瑪事故發生後，許多專家學者都不約而同提到日本的福知山線事故，兩起事故都在彎道處超速出軌，也同樣造成大量的乘客死傷。我當時曾一度寫信申請，希望能進入JR西日本公司採訪，很遺憾最後並未獲准，所幸今日能看到《軌道》一書在台灣出版，本書完整記錄了當時我想探究的各種答案。

本書主角淺野彌三一在福知山線事故中失去了妻子與妹妹，女兒也身受重傷，而身為遺族的淺野認為，駕駛在限速70公里的彎道中，以110多公里的速度出軌，這異常的超速並不是事故原因，而是「結果」，允許駕駛這麼做的組織系統，才是真正的「主因」。淺野花了13年的時間，試圖衝撞JR西日本這個龐大的企業機器，不只尋求對方道歉，更希望JR西日本能徹底檢討事故「主因」，並提升對於安全的重視。

我在追查普悠瑪事故的過程中，率先取得了當時尚未公布的《台鐵局總體檢報告》全文。文中指稱，「2017年底止，4270輛車中，54％已經超過使用年限」，報告更披露，「台鐵各廠段提出的用料需求，機務處不辦理的高達40％，採購更需要耗時八個月到一年以上」。台鐵長期虧損，車輛長期處於妥善率不佳的困境，而缺料嚴重也導致公司捨不得按時更換零件。我後續更從台鐵內部得知，普悠瑪號列車在保固期內，全由原廠技師負責維修，台鐵怕損及保固，不敢輕易拆換零件，導致當保固期過後，維修技術與保養紀錄皆無法承接，而普悠瑪事故就是發生在保固期過後。

以上所述都只是台鐵的冰山一角，這些現象說明，司機員超速導致出軌，是我們所看到的結果，然而司機員冒著風險行駛努力要撐到花蓮，其行為背後是整個台鐵企業文化的縮影。

借鏡日本

普悠瑪事故暴露出台鐵內部的各種問題，例如管理過於鬆散，技術上出現斷層，物料也未有效管理。台鐵並未建立起有效制度管理所有零件的使用壽命，零件的定期保養與更換也沒有確實到位。然而，台鐵內部檢討的方向卻始終無法聚焦，其面對事故受害者與遺族，也只是急於談妥賠償金並尋求和解而已。

日本福知山線事故的遺族淺野，在事故之後始終保持冷靜的態度，以小蝦米對抗大鯨魚的姿態，持續挑戰JR西日本這家龐大的公司，我對此感到由衷佩服。而最終淺野成功讓JR西日本這隻大鯨魚與遺族、各方專家一起坐下來好好討論，並聆聽遺族對於鐵道安全的堅持。JR西日本日後更成立「安全研究所」，著手研究人為錯誤，並提出各種防止事故的對策。我期待台灣鐵道相關從業人員都能夠閱讀這本書，去理解淺野為什麼要以遺族的身分不斷與加害企業對話，促使JR西日本重視鐵道安全。

或許有人會問，書中談及的福知山線事故因為駕駛已身亡，最後遭起訴的JR西日本高層皆獲判無罪，台灣會不會也這樣？的確，由於法律上很難清楚認定管理上的問題直接導致事故發生，因此若想透過司法將台鐵高層定罪，確實有相當的難度。但除了仰賴司法之外，我們應該借鏡的是，本書後段所描述的遺族與JR西日本關於安全的對話，以及為了安全這個共同目標所做的努力。

日本因福知山線事故的教訓，將航空暨鐵道事故調查委員會與海難審判廳的調查部門整合，成立了「運輸安全委員會」；台灣也因普悠瑪事故，由立法院通過將「飛航安全調查委員會」納入海運、公路與鐵路，成立了「國家運輸安全調查委員會」（簡稱運安會）。就在運安會即將公布普悠瑪事故調查報告前，這本書的出版更有其意義。

經歷普悠瑪事故的打擊，希望台灣的軌道運輸從業人員能夠記取過去慘痛的教訓，也借鏡日本福知山線事故的經驗，給予台鐵系統性與制度化改革的機會，別再只是靠著員工勉強維持每日的行車安全。如同本書所說，「鐵道的安全史就是鐵道事故史」，從事故中學習到什麼，才是最重要的關鍵。