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傷寒論之現代應用精華(上)

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亦有人將其分門別類成六門

上冊九十五條可以分門別類,以利了解,那就是:喘促(短氣、少氣)門、氣逆門、口渴與不渴門、項背強門、痞硬脹滿者、結胸疼痛門等。

一、喘促(短氣、少氣)門:

26、發汗後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,與麻黃杏仁甘草石膏湯(氣管與肺內積液致喘)。

27、下後,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

28、太陽中風,不利嘔逆,表解者乃可攻之,其人漐漐汗出,發熱有時,頭痛,心下痞硬滿,乾嘔短氣,汗出,不惡寒者,此表解裏未和也,十棗湯主之(急性、實性胸腔積液)。

35、太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之(炎性肺或肋膜、心包膜積液)。

37、太陽病,下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之。喘家作桂枝湯加厚朴杏仁佳(氣管,肺內積液)。

41、太陽病,脈浮而動數,……頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣燥煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之(急性、實性胸腔積液)。

75、太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。

79、發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反覆顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之。若少氣者,梔子甘草豉湯主之(炎性心包積液,膿性肋膜積液)。

二、氣逆門

38、太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯(氣管、肺內積液,用玉桂)。方用前法,若不上衝者,不可與之。

39、病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉不得息者,此為胸有寒也。當吐之,宜瓜蒂散(水停胃外之胸腔積液)。

74、發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

76、傷寒,若吐、若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯聆桂枝白朮甘草湯主之(長期久病,臟器功能衰竭性胸腔積液,用玉桂)。96、傷寒中風,醫反下之。其人下利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心中痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安,醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之(炎性、急慢性胸腔積液)。

三、口渴與不渴門

53、病在陽,應以汗解之,若反以冷水譔之、灌之,其熱被卻不得去,彌更益煩,肉上屎起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散,若不差者,與五苓散(胸腔積液之初起;長期久病,臟器功能衰竭性胸腔積液,用玉桂)。

68、傷寒汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草湯主之(胸肋膜、心包膜積水)。

四、項背強門

47、結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸(急性、實性胸腔積液)。

75、服桂枝湯或下之,仍頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿、微痛、小便不利者,桂枝湯去芍(桂)加茯苓白朮湯主之(長期久病、臟器功能衰竭性胸腔積液,用玉桂、乾薑)。

五、痞硬脹滿者

但這樣的分法並不恰當,因為有些條文橫跨多門,以致內容頗有重複者,並不可取。

上課曾將其分成三大類

後來因為上課的方便,上冊曾依照其內容性質,分成三段:談太陽病之證治、仲景方中的桂枝湯證,以及白虎湯證等。其內容分為:

一、談太陽病之證治

第十六條:脈浮緊用桂枝湯。

第十七條:酒客乃肝臟毛病代稱。

第二十條:「汗漏不止」以桂枝湯。

第二十四條:太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。

二、仲景方中的桂枝湯證

第十五條:太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法;若不上衝者,不得與之。

第十七條:若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。

第十九條:凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。

第三十五條:桂枝跟麻黃通調十二經絡太陽病,頭痛,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。第四十八條:二陽併病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之,熏之。若發汗不徹,不足言,陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣但坐,以汗出不徹故也。更發汗則愈,何以知汗出不徹?以脈濇故知也。

第五十四條:病人藏無他病,時發熱、自汗出而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。

第五十六條:傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯;其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗,若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。

第五十七條:傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。

第九十五條:邪風用桂枝湯。太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。

第二章

先談太陽病之病理病因及治則—以前面九十五條為代表

《傷寒雜病論》總共三百九十八條,分為太陽、陽明、少陽、少陰、厥陰、陰陽及霍亂病七大類,分別從脈辨證;其中以「辨太陽病脈症」占上中下三種最多。

辨太陽病脈證並治

在細談「辨太陽病脈證」之前,首先要了解何謂「太陽」?太者巨大也,故太陽即巨陽。手太陽屬火,足太陽屬水;火在上,水在下,火臨於水,則水化為氣,升騰於周身,故太陽之為病,屬於水病。水病在表者可用麻黃湯、桂枝湯治療;水病在裡者,可用陷胸湯、十棗湯治療。若水病在中與在下,則去桂枝,加茯苓白朮湯、五苓散治療。

太陽病還分表裡、經腑與虛實、陰陽。傷寒與中風者其病在表,痞與結胸者其病在裡;頭痛項強者其病在經,小便不利者其病在腑。病人無汗乃邪氣之實,有汗則為正氣之虛;病人脈浮其邪在陽,脈微者則邪入於陰。

張仲景認為六氣與六經有關,寒邪傷人其病在水,因此須察其表裡,辨其寒熱虛實,才能辨證論治。「辨太陽病脈證」及治療方劑共三十條。1、太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。

人體之六經(手足三陽三陰)各有其綱,執綱以察變,則病無所遁形。《傷寒論》開宗明義即講「太陽病」,此即為其綱領。太陽有手足之分,手太陽為小腸,足太陽為膀胱;雖有手足之分,其氣相同,因此凡書中所稱之太陽病,皆包括手足在內。這方面的論述以陳修園最透徹,他說:

「三陰三陽上奉天之六氣,下應地之五行,中合人之臟腑,合而為一,分而為三,所該(涵蓋)者廣。今人言太陽只曰膀胱,言陽明只曰胃,言少陽只曰膽,三陰亦然,是以有傳足不傳手之說。」殊不知臟腑有形,三陰三陽無形(無具體器官或組織);無形者可以該(涵蓋)有形,有形無法概無形。「故一言三陽,而手足三陽俱在其中,一言三陰,而手足三陰俱在其中,所以六經首節,只提太陽之為病,而不言足太陽足少陰之為病,其義可思矣。」何況《傷寒論》中也談了很多厥陰心胞、少陽三焦與太陰肺經等證;又如陽明經雖以胃為主,但大腸燥結當然與大腸經有關,是故「傳足不傳手之說非也」。也就是說,六經包含手與足,「傷寒傳足不傳手,溫病傳手不傳足」之說不夠周延。

太陽病的特點之一就是「脈浮」,即脈象輕手可得,好像浮在體表一樣。其典型症狀為「頭項強痛」、「惡寒」。之所以「頭項強痛」,是因頭項乃太陽經脈所過之處,太陽經的走向「連風府,上頭項,挾脊抵腰至足、循身之背」,若受虛邪賊風之毒,太陽經所過處即造成頭項強痛。之所以「惡寒」,是因太陽主一身之表,陽虛不能勝寒。其實不論陽虛在表或在裡都會出現惡寒之證,但證見惡寒、脈浮,同時出現者,表示病在太陽之表;即為表證。

進一步言,太陽病脈浮又可分為:自病脈浮與感邪脈浮兩種;自病脈浮之浮為正氣虛,感邪脈浮之浮則為邪氣之實,不可不知。太陽病之頭項強痛還可再細分為:自病頭項強痛與感邪頭項強痛;自病頭項強痛者為津液內虛,感邪頭項強痛則風寒外束。太陽病惡寒亦分自病與感邪兩種,前者(自病惡寒)為正虛,欲多著衣被,而後者(感邪惡寒)為邪實,喜著厚重衣物,不輕易脫下來。

再就表裡來說,太陽病之經病在表,胸中之病在裡,膀胱之病在腑;雖病位不同,但以有無六經為綱之脈證為辨證基礎,如無六經為綱之脈證則病在他經,非太陽病。太陽病之脈浮、頭項強痛為惡寒之一脈兩證,雖病在表,也在經,有時同時存在,有時只出現一項。若頭不痛、項不強,則病不在經;不惡寒而脈沉遲,表示病不在表。診斷時需知太陽病之惡寒是其病機,頭項強痛、脈浮才是病情。辨病時唯有得其機、知其情才能知病。如陽明之惡熱是其病機,胃實、口渴、大便硬為其病情;又如少陽病之口苦、咽乾、目眩是其病機,而胸脅苦滿為其病情;太陰病之手足自溫是其病機,腹滿時痛,吐、利為其病情;少陰病者脈微細、思睡欲寐是其病機,自下利為其病情;厥陰病之手足厥冷是其病機,消渴、氣上衝心,心中痛熱、饑而不欲食,食則吐蚘為其病情。總之,太陽病之特點是「一脈兩證」,三者合一,知其理即可執簡馭繁。

2、太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。

此條意在正名,即凡「太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者」,名為「中風」,此證不能叫「傷寒」。因為風為陽邪,寒為陰邪,風邪傷陽,寒邪傷陰;風邪傷陽病在於衛,寒邪傷陰病在於營,兩者不同,且風寒相挾有輕重之分,風邪傷於人,與傷寒之證不同,故只能叫「中風」,而不能名之為傷寒。當然這裡所說的「中風」也與目前所說的「腦中風」不一樣,《傷寒雜病論》中所說的「血痺」,才是今日所說的腦中風,但本節不論。

風為百病之長,發熱、惡風為風邪傷到衛陽,兩陽相合,熱氣轉盛,因此發熱。衛為風傷,營失其固,故為之汗出。衛傷而肌疏,畏風邪之相襲,故為惡風。衛氣泄而營氣損,氣血之運行不及,故其脈緩。風與溫邪相挾而傷於人,名為風溫;與熱邪相挾傷人名風熱,與濕邪相挾傷人為風濕;與寒邪相挾,而以風邪為重,其證治亦不同。何況風為陽邪,寒為陰邪,風邪傷陽,寒邪傷陰;風邪傷陽病在於衛,與寒邪傷陰病在於營者不同。由以上分析可知,「太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者」,名為「中風」;風寒相挾不能以傷寒為名。

3、太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。

太陽病第一條即論自病與風寒,自病為正氣虛,風寒為邪氣實,正不虛則邪不入,故先論正虛,後論邪實,兩者依次以論病;而傷寒與雜病皆在其中,所以書名《傷寒雜病論》。之所以先論中風,後論傷寒,是因兩者雖各有獨自之脈證,卻皆為風寒相挾為病;風多於寒、只傷及衛陽者名為「中風」,寒多於風、傷及營陰者才叫「傷寒」。寒邪之傷人與風邪不同;風邪傷於衛陽者必發熱,而寒邪傷於營陰雖也會發熱,但有遲有早,從其發熱之不同可知病為傷寒,並非中風,所以說「太陽病,或已發熱,或未發熱」。至於「必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者」,是因營為寒傷,畏外寒之相侵,故證為惡寒。寒邪在膚表,內凌於筋骨,故證為體痛;胃氣為寒邪所束,逆之於上,故證為嘔逆;邪正陰陽兩相搏擊,故脈為陰陽俱緊。

4、傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。

桂枝湯用得最多

12、太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。

前面已說明中風與傷寒之差異,兩者亦可從脈象得知。太陽病患者的脈象若輕手取之有力,重手取之反覺無力,就是「陽浮而陰弱」,可據以診斷為典型的「太陽中風之脈」。此即成無己所云:「陽以候衛,陰以候營,陽脈浮者,衛中風也。陰脈弱者,營氣弱也。」衛陽受邪才是太陽中風之脈,若營陰受邪則為太陽傷寒之脈。故云「太陽中風,陽浮而陰弱者」,重點在營衛而非尺寸。若衛陽受邪(風邪與衛陽相合,或風邪侵入衛陽),則陽氣強而發熱,故脈浮;營陰弱則汗出,此為營衛之氣不和之象,所以說「陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出」。

較難懂的是所謂「嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱」,嗇嗇、淅淅、翕翕都是形容詞,成無己云:「嗇嗇者不足也,惡寒之貌也;淅淅者灑淅也,惡風之貌也。翕翕者槁槁然而熱也,若合羽所覆,言邪在表也。」即以嗇嗇形容惡寒,以淅淅形容惡風,以翕翕形容皮表如蓋著一層羽毛一樣,不透氣而悶熱,表示有表邪發熱症狀。比較起來,「鼻鳴乾嘔」就很容易理解;至於為何太陽病會出現鼻鳴、乾嘔之證?經云:「太陽根於至陰,是太陽之氣由至陰上於胸膈,由胸膈而出肌腠,由肌腠而達於皮毛,外行於三陽,內行於三陰,氣從此而出入,邪亦從氣而出入。」。張令韶解釋道:風邪雖在表,亦可內入於裡,風邪至肺則鼻鳴,擾胃則易致乾嘔。亦即風邪在表,肺氣不利,證見鼻鳴;胃氣不下即出現乾嘔。「乾嘔」指有反胃而嘔吐之聲音與動作,但未真正吐出食物之意。

本條意指凡惡寒、惡風、發熱、乾嘔等風邪傷衛之病,均可「桂枝湯主之」,用各種桂枝湯來調和營衛,營衛之氣調和之後,不必重在散邪,風邪亦可自去,此即「不治而治」的道理,此即當代西醫的治療感冒原則,而中醫早在二千年前就已悟出此理:感冒不治療也可自動痊癒。
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