第2章 如何臨床診斷與檢查？

在日常生活中，因為感染皰疹病毒而產生的疾病有許多許多，可是常因為症狀輕微，或是沒有明顯水皰產生，加上皰疹病毒具有不必治療自己就會好的自限性（self-limitation），所以許多人被感染了都沒有察覺。
常見症狀明顯的皰疹病毒，可分為二種：帶狀皰疹病毒（Varicellar Zoster Virus；VZV）及單純皰疹病毒（Herpes Simplex Virus；HSV）。
不管是何種皰疹病毒所引起的症狀，我們都可以透過快速且有效的「2分鐘細胞學檢查」（QTT）採樣並診斷。

2-1 帶狀皰疹與單純皰疹有什麼差別？
帶狀皰疹
是在接近脊髓、由脊髓出來的神經節後的周圍神經主幹發生了帶狀皰疹病毒的增殖，因此從主幹沿著神經直到末梢神經都因發炎引起神經破壞、嚴重的地方會在皮膚形成數個有水皰的斑塊。通常這種典型的帶狀皰疹不會常常復發。根據報告指出，正常免疫系統的人通常一輩子只發病一次。

單純皰疹
則是在接近皮膚的末梢神經周圍的許旺細胞內單純皰疹病毒增殖。會常常在同一範圍復發。由於病灶的範圍比較小所以使用的抗病毒藥物也比帶狀皰疹劑量小、且所需要的日數也比較短。病人通常不會感覺到很深刻的疼痛或者搔癢等症狀。
單純皰疹是在神經纖維的末梢病毒增殖擴散到表皮；帶狀皰疹則是神經纖維由主幹到分枝都有大範圍帶狀皰疹病毒的增殖，因此會沿著神經支配領域出現多個皰疹斑塊。

2-2 關鍵地早期診斷：2分鐘細胞學檢查（QTT）
目前診查皰疹病症最快速且有效的判斷方式，就是使用2分鐘細胞學檢查。
如果皮膚的某一個神經領域突然出現伴隨著疼痛的紅斑時，請不要自己診斷為接觸性皮膚炎或蚊蟲咬傷。因為蚊蟲咬傷非常地癢，而帶狀皰疹是以疼痛為主要臨床表徵的皮膚病。
帶狀皰疹的臨床經過及其臨床表徵非常明顯，因此如果是典型的病變，通常不需要特殊檢查就可以開始在皮膚科接受治療，然而有時初期病灶較小，無法診斷，幸好筆者的診所在10年前就開始了2分鐘細胞學檢查，只要在皮膚表面有毛囊大的小突起就可以取樣，從而得到皰疹病毒增殖感染的細胞學證據，讓早期確診的病人病情不再惡化，早日康復。
之所以稱之為「2分鐘細胞學檢查」（QTT：Quick Tzanck Test）正是因為該檢查方法2分鐘就可在診察室看到結果。它是一種非侵襲性、簡單，且只需花2分鐘的檢查。過程不需沖洗，因此幾乎可保留病灶的上皮和水皰內的細胞。
「2分鐘細胞學檢查」染色和一般病理染色有類似的特徵，且可精確的判讀真皮神經網絡和毛囊上皮的細胞學變化，這種變化通常發生在皰疹病灶的早期。即使是新生兒和小孩也可以使用2分鐘細胞學檢查，因曾診斷出4周大嬰兒的痤瘡樣皮疹是皰疹病毒感染，方能給予局部抗病毒藥物治療後，使病灶痊癒。在後續的各章節中，將介紹各種年齡病患的不同皮膚部位上發生的各樣式臨床表徵（水皰、膿疱、痤瘡樣皮疹、標靶病灶和乾癬樣病灶）及使用抗病毒藥物後的有效臨床反應的圖譜記錄。

2分鐘細胞學檢查的抹片製作程序
1.找出病變的水皰、膿疱、漿液型丘疹、糜爛或鱗狀皮屑。
2.用細鑷子取下標本，包括上皮層和水皰內容物。
3.把標本用鑷子重複溫柔地輕拍，使其分佈在載玻片上。
4.滴入足夠的改良型Giemsa染色溶液，覆蓋於標本上。
5.置放蓋玻片於標本上。
6.用面紙吸附過多的染液。
7.至少靜置兩分鐘後，就用光學顯微鏡觀察標本。
在照片裡面我們會先看到的是改良型Giemsa染色溶液。它是由Giemsa solution、isopropanol 和propylene glycol以2：1：1比例泡製而成，可以保存半年。放在其右邊的是已染色有三片組織於載玻片上標本，可以在光學顯微鏡觀察。螢幕上顯示的是病變的檢查結果。

2-3 感染帶狀皰疹應該看哪一科？
帶狀皰疹是潛伏於皮膚深部神經周圍的許旺細胞（Schwann Cells）內，以及神經細胞內的皰疹病毒，因為沒有受到應有的抑制、開始增殖而成的。發病前幾天，身體單側會先有皮膚疼痛、刺癢、痠麻、灼熱的初期症狀，也可能出現疲倦、頭痛等症狀。接著，在皮膚疼痛的部位會長出群聚的小水皰，一到二天內充滿組織液的水皰會增加。大約三天以後會變成化膿皰化膿，七到十天左右會漸漸乾掉、結痂、脫皮。
由於有超過百分之五十的帶狀皰疹是生長在皮膚上，因此一般人會優先考慮找皮膚科的醫生。不過，在最初期只有神經痛、沒有發生水皰的時候，病人會去神經內科、骨科，甚至有因腹痛而到腸胃內科去求診者。
另外，近年來報告有百分之四十的帶狀皰疹只會呈現身體某部分的疼痛，而沒有波及皮膚之病人，稱之為「無皮疹的帶狀皰疹」（zoster sine herpete）。這種「無皮疹的帶狀皰疹」在皮膚上面沒有症狀，造成了診斷的困難。在醫學史上，這種情況是由一位皮膚科醫師瑋柏（Dr. Frederick Parked Weber一九一六一六年發現。瑋柏行醫五十年，寫了一千二百篇論文及二十三冊的醫學書。根據他的觀察，在醫學文獻上記錄，沿著同一條脊髓神經領域發生的疼痛就應該要想到是帶狀皰疹，而皮膚沒有水皰的帶狀皰疹再發，不只會發生神經痛、更會引起運動神經麻痺。因此，顏面神經麻痺（Bell’s palsy）的病人很多是因為帶狀皰疹引起的。事實上，帶狀皰疹病毒的抗病毒藥是在一九九○年以後才上市，一百年以前的大教授診斷出來也只能給病人保養劑，要病人好好休息、照顧傷口。與之相比，生活在現代的我們，實在幸福多了。

2-4 如何區別水痘與帶狀皰疹？
人類皰疹病毒的第三類型（HHV-3）除了會在嬰兒時期引起全身性水皰的水痘以外，還會引致台灣俗稱「皮蛇」的帶狀皰疹。由於台灣自西元二○○四年實施全國的免費嬰兒水痘疫苗注射，除非是在母親對水痘的免疫力降低，無法產生足夠的抗體來保護嬰兒，否則現在已經不常有這類全身散布性的水皰。
另外，帶狀皰疹通常都分布在身體單側的特定部位，除非是正在接受化學或者放射線治療的病人，通常不會發生像水痘一般的發生散布性水皰。這是因為我們的身體把皰疹病毒向周圍神經的末端移動，以及將皰疹病毒感染細胞集中至某個神經節，以減少其對個體的傷害。因此，有正常免疫力的人通常只會發現在身體的一邊、嚴重時會擴大到二個連續的皮節，但不會有兩邊同時發生的情況。不過，有先天免疫不足的病人，或者因為需要抑制免疫力的藥物來治療本身疾病的人，就有可能發生「皮蛇繞身」。換言之，有這些病症的帶狀皰疹病人痊癒以後要檢查免疫系統是否健全、尤其是自然殺傷細胞是否不足。
帶狀皰疹發病前幾天，身體單側會先有皮膚疼痛、刺癢、痠麻、灼熱的初期症狀，也可能出現疲倦、頭痛的症狀。接著，在皮膚疼痛的部位會長出群聚的紅疹，且在一到二天內變成充滿淋巴液的水皰，約莫三天以後會化膿，7七到十天左右會漸漸乾掉、結痂、脫落。整個病程通常在2-4週後才會痊癒，有可能留下疤痕及色素沉澱。

2-5 帶狀皰疹發病皮膚會疼痛嗎？
帶狀皰疹，是潛伏在脊髓後根的神經節內的帶狀皰疹病毒。由於免疫系統無法抑制，或突然發生大量的病毒增殖，所以造成感覺神經細胞及保護神經纖維的許旺細胞破壞引起局部的神經源性炎症而產生疼痛。