第一章 何謂憂鬱症

看待憂鬱症有許多不同的角度，我會在第三章介紹各家的一些看法，不過當下我想把焦點放在我認為最重要的部分，那就是憂鬱症並非一種心理或情緒狀態，也不是一種精神疾病。憂鬱症不是精神錯亂。

憂鬱症是一種生理疾病。

憂鬱症是生理疾病的論點絕非隱喻，而是事實。臨床憂鬱症與肺炎、斷腿一樣，徹頭徹尾都屬於一種生理狀態。只要對病患進行腰椎穿刺手術（我的新病患聽到這個消息時都很高興，但我其實並不樂見），我就可以透過腦脊髓液（腦部與脊椎附近的液體）的化學分析，證明病患有兩種化學成分濃度不足。這兩種化學物質通常大量存在於腦部，而腦部中有一組結構的存量特別多。這組結構藉由一種電路形式影響著腦部不同部分的運作。這套電路系統被稱為邊緣系統（limbic system）。

邊緣系統掌控著身體的許多程序，譬如睡/／醒週期、體溫控制、脾氣控制、飲食模式與賀爾蒙荷爾蒙等等；人體內的每一種賀爾蒙荷爾蒙都直接或間接地接受邊緣系統管控。這套系統維持著所有這些功能之間的平衡運作。讀者中若有電機工程師，那麼必然會瞭解「反射電路」的概念。我們在任何一具複雜的機器核心當中，都可以找到反射電路。舉例來說，一架巨大的噴射機遭遇側風時，飛行員必須靠尾襟翼的轉向進行修正，但這麼做也意味著飛機的襟翼姿態必須做出相對應的調整來維持機身的平衡，避免飛機自空中墜落。前述的每一個行為都會影響引擎輸出的推力以及許多其他的東西，而任何一個改變也都會對飛機內部相隔甚遠的許多不同部分帶來連鎖反應。因此我們需要有某種東西來協調整個機械組織結構在因應變化時的功能調整，維持各個不同部分與效率的平衡性。這個東西就是反射電路。反射電路是一種具備了多重輸入與輸出點的電力迴路機制，可以讓機器設備的各個單位彼此「溝通」，在需要改變的時候適切地彼此互償。這個機制在本質上是一個巨大的恆溫器，同時掌控著許多不同的運作與功能。

邊緣系統就是一套反射電路，掌控著我之前提及的所有功能，而其最重要的任務，是掌控情緒。

一般狀況下，邊緣系統的運作狀況極佳。從大家在經歷了生活中的起伏後，很快就能回復到正常情緒狀態的共同經驗來看，人類的情緒通常非常穩定。在此，我們必須要把喪親之慟排除在外，因為那是一種完全不一樣的過程，持續的時間遠比我們身體適應重大事件的正常時間要長很多。就以非喪親之慟的其他事件而言，我們的情緒通常會在短時間內恢復正常。舉例來說，如果有人因為《超级大富翁》（Who Wants to be a Millionaire?）●[1]、彩券或足球賭博贏了一百萬英鎊，情緒的確會變得異常興奮，但也只能會維持幾天，接著就會回歸正常，偶爾出現的激動的表現，也多是在一開始的幾週，而且泰半是人生第一台法拉利跑車之類事件的回應。幾週後的某個星期二下午三點半，我們的情緒狀態，就會一如與改變人生大事發生前的情況，已無差異。

由此可知，一直以來控制情緒的主體，一直都並不是人生中的重大事件或生活品質，而是邊緣系統。長期來看，決定情緒狀態的機制就是這套電路系統。如果你高興，也可以稱之為身體的「情緒恆溫器」。

然而一如體內的所有其他系統與結構，這套系統也有其極限。如果我們針對某根骨頭猛力打砸，次數只要夠多，骨頭必然斷裂。邊緣系統也不例外。

有些因素可能會造成邊緣系統的失靈，其中包括如流行性感冒這種病毒感染。我們大多數人都曾經歷過一定程度的病毒感染後憂鬱症。那是一種非常不愉快而且會令人脆虛弱的狀態，但一般來說很快就會雨過天晴。然而這種狀態有時候並不會很快消失，進而導致一場全面爆發性的臨床憂鬱症。順便一提，大家不要把這種病況與「慢性疲勞症候群」或肌痛性腦脊髓炎混為一談，後兩種疾病雖然也很容易在病毒感染後出現，卻是完全不一樣且非常難以處理的惡疾。

其他可能誘發邊緣系統失常的問題，還包括了賀爾蒙荷爾蒙狀態、禁藥、攝取過多酒精、某些處方用藥，以及生活中經歷太多重大變化、失去太多，或是面對與需求有所矛盾的選擇等等。

然而截至目前為止，最普遍的誘發原因是壓力。

不論肇因為何，結果都相同。邊緣系統的運作負載若超出極限，就會故障。問題點發生在一條神經末端與另一條神經頂端的間隙這個又稱為突觸的豁口。邊緣系統中有數以百萬計的突觸，而這些突觸也是整個電路系統中最脆弱的環節。在本質上，一條神經纖維就是一條電纜。當神經脈衝開始在神經纖維內傳導時，脈衝可以一路暢順地直達神經纖維末端；棘手的部分在於如何讓脈衝通過突觸。這個工作需要由第一條神經纖維釋放出化學物質注入突觸，回應已抵達神經纖維末端的脈衝。神經纖維所釋放出的這些化學物質會穿越突觸，一旦足量的化學物質被送到了下一條神經纖維的頂端時，脈衝就會被觸發。就這樣，神經脈衝透過這方式穿過間隙，持續電路的運作。

在臨床憂鬱症領域裡，受到影響的部分就是這些化學傳導物質。在對應壓力或任何其他的誘發因素時，邊緣系統內突觸中的這些化學物質會大幅下降（神經對於這些化學物質的敏感度可能也會下降）。我們目前仍無法確認這種情況發生的實際原因，但是卻知道這樣的情況的確會發生，也知道這種情況對於整套電路系統的影響──邊緣系統會因此逐漸停止運作。

一般認為化學傳導物質中含有血清素與正腎上腺素，但最近發現了另外兩種化學物質，亦即多巴胺與褪黑激素這兩種賀爾蒙荷爾蒙，也在傳導過程中扮演了一定的角色。然而事實的真相，卻是我們根本就不確定這些化學物質與神經系統的運作方式。我們對邊緣系統瞭解愈多，就愈清楚我們已知的部分有多麼淺薄。不過話說回來，這不是一直以來的常態嗎？不管怎麼說，邊緣系統中化學物質的改變，與憂鬱症的發展之間存在著非常重要關係的認知，仍是一件非常明確的事情。

邊緣系統失靈時，我們就會出現一連串特色鮮明顯的症狀。這些症狀就是大家我們用來定義臨床憂鬱症，以及把臨床憂鬱症與其他如悲傷、不爽或壓力等情緒狀態進行區別的條件。有些疾病的部分症狀，例如感染性單核球血症、甲狀腺機能低下或肌痛性腦脊髓炎等有些疾病的部分症狀，會與臨床憂鬱症相同，除此之外，處在巨大壓力下的人，也可能出現某些這類臨床憂鬱症的症狀；但是如果有人具備了所有這些症狀或幾乎所有的這些症狀，那麼當事人無疑就是罹患了臨床憂鬱症。大多數的臨床憂鬱症症狀都可以歸屬在「失去」這個大標題之下，幾乎就等於是一個失去了一切所有東西的案例──猶如整個身體都關了機，而且如我在之後章節中的概述，實際的情況很可能的確就是如此。

臨床憂鬱症症狀

早上的感覺非常糟糕，但隨著一天的開展，感覺好轉。

失去：

• 睡眠（通常都醒得很早）*●[2]
• 胃口*
• 精力
• 熱情
• 專注力
• 記憶力
• 自信
• 自尊
• 性慾欲
• 動力
• 享受
• 耐心
• 感覺
• 希望
• 愛
• 以及所有你可以想到的東西。

早上感覺心情很糟是憂鬱症的特定「標記」，這種狀況源於賀爾蒙荷爾蒙的變化。正常情況下，皮質醇這種賀爾蒙荷爾蒙的濃度會在一天當中波動，高峰時間落於一大早，然後慢慢降低，到了晚上，仍在循環的皮質醇濃度已經非常低了。然而若罹患了憂鬱症，皮質醇早上的高峰期就會消失。某些憂鬱症患者身上出現了其他類型的皮質醇混亂模式──事實上，在二十四小時的期間內，血液中的皮質醇濃度有升高的趨勢──不管怎樣麼說，原本身體期待的，是一天當中皮質醇濃度的正常變化，的而一旦這種情況未如預期般不會發生，而身體失去了這種期待的正常變化，似乎就是問題的起因。因此病患在早上會覺得情緒變得更糟糕。憂鬱症其實真的是一種生理疾病，大家若有任何疑問，這種現象就是證明。有些研究人員把皮質醇濃度的升高視為憂鬱症更核心的因素，甚至當作是真正的成因，他們認為皮質醇的不正常變化擾亂了人的生理時鐘，也因此阻斷了人體的正常運作（請參見第三章的「冬眠」一節）。

許多憂鬱症患者所經歷的記憶力喪失，其實是表面症狀，而非真正的病情。實際發生的情況是病患在憂鬱症發作期間，無法集中注意力，也因此無法正確接收資訊，以致於當事人在事後無法取得這份資訊，因為這份資訊從一開始就沒有進入記憶儲存區。事實上，這個論點的有證據表明，就在於記憶一旦落腳，即使是憂鬱症發作也不會對之產生重大影響。

還有一個更重要的事實：憂鬱症，或者至少是因壓力所引起的最常見憂鬱症類型，幾乎都只會發生在一種人身上。事實上，正是因為如此，我才會在對病患進行訪談時，插入一個小小的餘興節目，先一步鐵口直斷對方的個性，然後再請他們說說自己的個性。一般來說，在心理衡鑑過程中，大家都期待醫師或專家針對病患個性的各個層面進行詢問與探究。我從來不給自己找這個麻煩，因為我的病患狀況幾乎都相同。下列是臨床憂鬱症病患共通的人格特質：

• （道德）強勢
• 可靠
• 勤勉
• 強烈的善惡觀
• 強烈的責任感
• 習慣性地把他人的需求置於自己的需要之前
• 敏感
• 易受他人評論傷害
• 奠基於他人評價之上的自尊

若有人你遇到了無法解決就得賠上自己房子的問題時，這類人就是大家你會求助的對象。他們是我們可以託付性命的安全後盾。沒錯，這樣的人通常是人人敬慕的對象，而他們身邊的人也往往將他們的所有付出視為理所當然，並心安理得地接受。於是他們生病時，所有人都會感到驚訝；的確，大家怎麼想都相想不到這種人會有倒下來的時候。

如果我們把憂鬱症視為生理狀況，那麼病患之所以會成為病患，也就不那麼令人詫異了。這麼想吧，如果面對一連串的壓力的，是一個意志力薄弱、冷漠自私或懶惰了的人面對一連串的壓力，那麼他可能很快就會放棄，因此永遠都不會背負足以讓自己生病的壓力。相反地，如果是一個意志力很強的人，他則是會以試圖克服的心態，去對應接踵而至的這些壓力。畢竟這樣的人在過去也是憑藉勤奮與努力，克服了每一次的挑戰。於是他們持續堅持，吸收愈來愈多的壓力，直到憂鬱症症狀無可避免地出現。大多數人到了這個地步都會說，：「等一下，現在的情況實在太荒謬了，我做得太多了，現在都出現病症了！你們都必須出力協助；大家各自的事情也該由各自負責了。至於你們，必須把你們自己的問題弄清楚、解決掉。」這樣的人會在墜入憂鬱症深淵前，即時懸崖勒馬。然而那些敏感、缺乏強大自尊的人，卻無法止住自己的掙扎，他們擔心其他人會對自己失望，更有甚者，他們恐懼自己會對自己失望。於是這些人就這麼繼續堅持，不斷地日復一日撐下去，直到突然之間的一聲「啪！」保險絲熔斷。

事實就是一根熔斷的保險絲。同樣的地，這樣的說法並不是隱喻，因為邊緣系統就是一種保險絲機制，一旦這個系統出現熔斷，不論當事人怎麼努力，結果都注定一事無成。當保險絲熔斷時，即使輸出一千安培的電力，也是徒勞無功。

所以關掉電源吧。

在稍後的章節中，我會回頭再談這種狀況，而現在大家應該記住的重點是：覺得自己意志薄弱、覺得自己罹患了憂鬱症，就應該引以為恥的觀念，是一種大錯特錯的理解。你們之所以罹患憂鬱症，是因為你們太強大了。和病患狀況相同的人不在少數。憂鬱症是好人與偉人的苦難。下列是一小撮飽受憂鬱症所苦的名人：

• 奧利佛．克倫威爾（Oliver Cromwell）●[3]
• 亞伯拉罕．林肯（Abraham Lincoln）
• 艾薩克．牛頓（Isaac Newton）
• 埃德加．愛倫．波（Edgar Allan Poe）●[4]
• 路德維格．范．貝多芬（Ludwig van Beethoven）
• 文生．梵．谷（Vincent Van Gogh）
• 溫斯頓．邱吉爾（Winston Churchill）
• 伊夫林．沃（Evelyn Waugh）●[5]
• 厄尼斯特．海明威（Ernest Hemingway）
• 東尼．漢考特（Tony Hancock）●[6]