壹、前言與背景
「整合照顧」一詞經常用於對健康及照顧系統的改革，但因應用的環境、目標、對象及機制不同而有不同的定義。世界衛生組織（World Health Organization, WHO）分析綜合不同的定義後，建議整合照顧的操作面的定義（working definition）為「經由服務的提供和管理，使個人能夠根據本身的需求，跨時間及跨不同照顧程度的體系，得到由預防至治療連續性的服務」。
系統整合支持衛生照顧體系的改革、改善病患的經驗、提升服務品質、有效控制資源的運用，並支持醫療照顧體系的永續發展。以世界衛生組織（WHO）的觀點來看整合照顧應用的最高層次，則是解決全球性的議題，譬如缺乏照顧的可及性、服務體系的片段及分布不均、欠缺服務體系之間及時的銜接、醫療服務品質的懸殊及失控的醫療照顧費用。隨著人口老化，慢性疾病率相繼增加，民眾的需要已經由單純的急性疾病的診斷治療，延伸至對慢性疾病的預防控制和對慢性疾病所引發生理及心理失能的調適和支持，服務範圍及種類也應對民眾的各種不同需要和科技的快速發展而漸趨專業化、特殊化及多元化，並由急性醫療照顧延伸至長期照顧及社區照顧。政府部門及政策的介入亦相繼增加而漸趨複雜化，在窮於應付民眾的多重及複雜的需要和經費局限下，造成機構彼此之間的不協調，甚至衝突和競爭。民眾在尋求適當的照顧過程中，也因而造成使用上的困惑及挫折，經常無所適從，進而在醫療及服務的使用上造成延遲、誤失及不必要的資源浪費。甚至因無法得到及時干預而導致情況惡化，演變成原本可以避免的急診、住院、死亡、長期失能及昂貴的醫療照顧費用。
無論是歐洲的社會主義模式、日韓的介護保險制度、或是美國的公私體系接合，「整合照顧」成為全球現象，趨動全面醫療及服務體系的改革，加強醫養政策與服務的協調以對應醫療、長照、社福支出不斷攀升及迅速人口老化的問題。照顧不是新的觀念，多年來針對於服務體系的片段化而推動整合已有跡可循，例如：1960年跨多專業的照顧模式（multidisciplinary care）；1970年的合作夥伴（partnership）；1980及1990年代的疾病管理（disease management）及臨床途徑（clinical pathway）；2000年的照顧管理（care management）及轉銜管理（transitional management）。從2000年起，醫療之家（medical homes）、支付改革（payment reform）及全責照顧（Accountable Care Organization, ACO）模式在美國實行。英國發展出整合照顧途徑（integrated care path）及合作醫療（shared decision），日本的整合式社區照顧（integrated community-based care）和中國大陸列入中央十三五規劃的以醫帶養、以養促醫的「醫養結合」，這些都是不同國家以不同模式配合各自獨特的社會文化環境試圖整合的實例。隨著社會的高齡化、疾病的慢性化及服務的專業分工化，目前世界整合的重點特別矚目於醫療及照顧（醫養）結合，也就是以人為核心的醫療照顧、長期照顧、生活照顧的銜接、互動、運行及管理。
貳、整合照顧概念
依世界衛生組織（WHO）的定義，「整合式照顧」是全球服務系統建置的引導理念。整合照顧以人為中心，包括診斷、治療、照顧、復健及健康促進的投入，並就服務的提供、管理與組織等做全盤性及整體系統的考量。換言之，整合照顧的執行是透過醫療組織及管理，以滿足被照顧者全面性的需要，在適當的時候提供易用及適宜的服務，以達到被照顧者預期的成果及價值。
世界衛生組織為落實「以人為中心的整合性健康服務架構」（WHO, 2015）並提出實現該架構的五大策略（見圖1-1）：包括：
1. 民眾的賦權與參與。
2. 管理與責信的強化。
3. 照顧及模式的改革。
4. 服務的協調和整合。
5. 環境的創造與充能。
整合照顧的基本概念以人的需要為核心，以服務對被照顧者的價值及經驗為指標。然而在策劃及執行上因內、外環境的不同而有不同模式的考慮，如整合的類型、面向、程度及個案的需求。(一)整合的類型
在Denise van der Klauw等人（2004）將整合的類型區分為下列6種：
1. 組織整合（Organizational Integration）：組織或機構透過正式的整併結合在一起，或藉由合約的方式建立合作關係。例如醫療及社區機構的相互轉介。
2. 功能整合（Functional Integration）：指非臨床面的整合，主要是利用支援功能，將不同組織間有關的業務進行整合，例如電子病歷或資訊系統的統一。
3. 服務整合（Service Integration）：在同一個組織內將整個過程以服務整合起來，例如單一評估工具的使用、實證基礎（evidence-based）及照顧管理（Care Management）的標準化等。
4. 臨床及專業整合（Clinical/Professional Integration）：建立跨領域的團隊，具有共同目標，並對每個專業的角色有清楚的定位與分工，同時對專業人員的教育、資訊的交流等都有很好的規劃與協調。如在宅醫療的醫療、護理等服務人員與社區照顧團隊整合，共同提供病人的多種需要，適時引入其他專業，如心理衛生、復健等。
5. 規範性整合（Regulatory Integration）：建立規則以確定服務的責任，並分享服務成果的價值，以在提供服務的過程中能加強相互合作與信任。如整合性門診。
6. 系統性整合（Systematic Integration）：在機構或組織層次建立統一的規則和給付政策，又稱為「整合輸送系統」。如美國目前推動的全責照顧組織（Accountable Care Organization, ACO）或老人全包式照顧計畫（Program for All-inclusive Care for the Elderly, PACE）。
(二) 整合的面向
再進一步探討整合的概念，其可分為水平的整合及垂直的整合。
1. 水平的整合（Horizontal Integration）：是指協調同一個照顧階段（same stage）的不同工作單位的活動，以提供服務；這種整合型式主要是在單一照顧層級（Single Level of Care）中聯合、合併和分享服務。如多家醫院之間的整合以增加經濟及市場規模。
2. 垂直的整合（Vertical Integration）：協調不同階段中不同性質的工作單位以提供更完整的服務，此種整合型式是連結醫院與其他的照顧團體。如門診手術中心和急性後及居家照顧機構連接，增加對病患照顧的選擇性及連續性。
(三) 整合的程度
在整合的過程中可採漸進的方式，進行不同程度的整合，依序為聯結、協調和全面總體整合。
1. 聯結（linkage）：是一種緩和、適度並且不需要任何新的照顧管理和服務之整合程度，此程度的特色是積極主動地為使用者提供有關系統如何運作以及如何獲得福利和服務的正確資訊，並進行有效的轉介服務。2. 協調（coordination）：需要建立明確的結構和照顧過程（協議、路徑及指南）以協調跨醫療照顧機構的服務。協調程度的整合仍然可以透過現有系統的結構來運作，並依據個案照顧需求複雜程度以及個人或家庭的能力來管理照顧過程和系統。
3. 全面總體整合（full-integration）是創造由不同照顧系統結合的新計畫或實體進行系統式整合，譬如急性和長期照顧提供者及管理者透過同一個團隊，針對複雜個案的醫療及照顧服務需求，給予全人的整合服務。
以資訊面來看整合程度，在聯結的層次上，使用者端要求提供服務端能提供相關服務資料，並且在需要的時候就能馬上取得；在協調的層次上，不同醫療機構間能定期互相提供相關的內容或報告，以取得服務的共識；在全面整合的層次上，不同醫療機構間使用一個共同的紀錄系統，作為每日參與臨床照顧、社會支持和服務管理之用。
(四) 個案的需求（Need Dimensions）
Leutz（1999）和Juhnke等（2013）指出，我們無法同時將所有不同類型的個案及所有的服務整合在一起，必須挑選性的進行整合，要考慮到不同個案需求會影響到整合服務的形式及運作。
個案需求層面可分為：
1. 疾病的嚴重度。
2. 疾病的穩定度。
3. 疾病持續的時間。
4. 照顧的急迫性。
5. 服務的範圍。
6. 自我照顧的能力。
表1-1呈現需求層面與不同整合程度的運用。譬如慢性糖尿病患者，其歸類是屬於疾病的高穩定度及低嚴重度，其需求是屬於聯結的層面。
參、整合照顧的架構與機制
一、整合照顧的架構
「以人為中心」整合照顧體系的運作的核心功能是藉著跨服務體系的評估工具了解個案的健康狀況及多元化的照顧需要，服務目的是支持個案的自我照顧能力，促進健康活化並預防失能。在需要時刻則能即時以需要的程度提供全面性及持續性的照顧，並確保服務的高品質及安全性（圖1-2）。
圖1-2 整合照顧的架構與機制
二、整合照顧的機制
支持整合照顧的核心功能，必須要同時考慮4個基本整合機制，包括：整合的服務網絡（Integrated Care Network）、整合的照顧管理（Integrated Care Management）、整合的財務支付（Integrated Care Financing）及整合的資訊科技（Integrated IT and Support）（王懿範，2014）。1. 整合服務網絡（Integrated Care Network）
整合服務網絡的目標是支持個案及照顧者的需要，確保全人照顧體系以支持服務的可近性（Accessible）、全方位（Comprehensive）、持續性（Continuous），並鼓勵社區服務（涂心寧第17章）及社會基層參與（林依瑩第11章）。整合服務網絡包括醫療照顧體系、長期照顧服務體系和生活照顧服務體系（圖1-3）。整合的目的是建立醫療照顧、長期照顧和生活照顧服務體系間無障礙的互動，而產生建設性的合作關係以提高服務的品質及成效。整合服務網絡除了傳統的醫療長照外，也包括積極的健康促進及失能預防服務。政府在規劃中引導產業的介入可以提升服務的品質、成效及民眾的選擇，也進而減少政府的負擔。
2. 整合照顧管理（Integrated Care Management）
整合照顧管理依整合模式與給付方式而有不同的重點，包括個案管理（case management）、費用管理（cost management）、成果管理（outcome management）及風險管理（risk management）（陳惠姿第6章）。照顧管理啟於公平、合理並跨服務體系的標準評估工具及機制（李玉春、王懿範、涂明香、韓德生第1、3、9、10章），支持自我照顧、自立支援（林金立第18章），強調在地老化、活力老化、強化社區初級預防照顧（簡慧娟第5章）及生活品質的提升。
3. 整合財務支付（Integrated Care Financing）
自目前以量計酬的傳統給付模式，依據照顧的需要及資源轉型建立以價值或以人計酬的支付制度（王懿範本章；李玉春等第3章），並給予誘因及動機經由試辦（孫茂勝第13章；李孟智第14章）推動服務面的整合，提供及時和連續性的高品質、高成效及高滿意度服務，進而建立全人全責照顧。
4. 整合資訊科技（Integrated IT and Support）
運用醫療通訊技術結合遠距科技，支持、監控及改善整合性的醫療照護（涂明香第9章），包括個案評估、照顧及風險管理、協調銜接服務、品質監控、營運分析、民眾參與及資訊公開分享。
以上整合照顧的機制在不同的章節中都有更進一步的討論，針對每項機制的主要的工作及任務統整出下列總覽表供參考用。
「整合照顧」一詞經常用於對健康及照顧系統的改革，但因應用的環境、目標、對象及機制不同而有不同的定義。世界衛生組織（World Health Organization, WHO）分析綜合不同的定義後，建議整合照顧的操作面的定義（working definition）為「經由服務的提供和管理，使個人能夠根據本身的需求，跨時間及跨不同照顧程度的體系，得到由預防至治療連續性的服務」。
系統整合支持衛生照顧體系的改革、改善病患的經驗、提升服務品質、有效控制資源的運用，並支持醫療照顧體系的永續發展。以世界衛生組織（WHO）的觀點來看整合照顧應用的最高層次，則是解決全球性的議題，譬如缺乏照顧的可及性、服務體系的片段及分布不均、欠缺服務體系之間及時的銜接、醫療服務品質的懸殊及失控的醫療照顧費用。隨著人口老化，慢性疾病率相繼增加，民眾的需要已經由單純的急性疾病的診斷治療，延伸至對慢性疾病的預防控制和對慢性疾病所引發生理及心理失能的調適和支持，服務範圍及種類也應對民眾的各種不同需要和科技的快速發展而漸趨專業化、特殊化及多元化，並由急性醫療照顧延伸至長期照顧及社區照顧。政府部門及政策的介入亦相繼增加而漸趨複雜化，在窮於應付民眾的多重及複雜的需要和經費局限下，造成機構彼此之間的不協調，甚至衝突和競爭。民眾在尋求適當的照顧過程中，也因而造成使用上的困惑及挫折，經常無所適從，進而在醫療及服務的使用上造成延遲、誤失及不必要的資源浪費。甚至因無法得到及時干預而導致情況惡化，演變成原本可以避免的急診、住院、死亡、長期失能及昂貴的醫療照顧費用。
無論是歐洲的社會主義模式、日韓的介護保險制度、或是美國的公私體系接合，「整合照顧」成為全球現象，趨動全面醫療及服務體系的改革，加強醫養政策與服務的協調以對應醫療、長照、社福支出不斷攀升及迅速人口老化的問題。照顧不是新的觀念，多年來針對於服務體系的片段化而推動整合已有跡可循，例如：1960年跨多專業的照顧模式（multidisciplinary care）；1970年的合作夥伴（partnership）；1980及1990年代的疾病管理（disease management）及臨床途徑（clinical pathway）；2000年的照顧管理（care management）及轉銜管理（transitional management）。從2000年起，醫療之家（medical homes）、支付改革（payment reform）及全責照顧（Accountable Care Organization, ACO）模式在美國實行。英國發展出整合照顧途徑（integrated care path）及合作醫療（shared decision），日本的整合式社區照顧（integrated community-based care）和中國大陸列入中央十三五規劃的以醫帶養、以養促醫的「醫養結合」，這些都是不同國家以不同模式配合各自獨特的社會文化環境試圖整合的實例。隨著社會的高齡化、疾病的慢性化及服務的專業分工化，目前世界整合的重點特別矚目於醫療及照顧（醫養）結合，也就是以人為核心的醫療照顧、長期照顧、生活照顧的銜接、互動、運行及管理。
貳、整合照顧概念
依世界衛生組織（WHO）的定義，「整合式照顧」是全球服務系統建置的引導理念。整合照顧以人為中心，包括診斷、治療、照顧、復健及健康促進的投入，並就服務的提供、管理與組織等做全盤性及整體系統的考量。換言之，整合照顧的執行是透過醫療組織及管理，以滿足被照顧者全面性的需要，在適當的時候提供易用及適宜的服務，以達到被照顧者預期的成果及價值。
世界衛生組織為落實「以人為中心的整合性健康服務架構」（WHO, 2015）並提出實現該架構的五大策略（見圖1-1）：包括：
1. 民眾的賦權與參與。
2. 管理與責信的強化。
3. 照顧及模式的改革。
4. 服務的協調和整合。
5. 環境的創造與充能。
整合照顧的基本概念以人的需要為核心，以服務對被照顧者的價值及經驗為指標。然而在策劃及執行上因內、外環境的不同而有不同模式的考慮，如整合的類型、面向、程度及個案的需求。(一)整合的類型
在Denise van der Klauw等人（2004）將整合的類型區分為下列6種：
1. 組織整合（Organizational Integration）：組織或機構透過正式的整併結合在一起，或藉由合約的方式建立合作關係。例如醫療及社區機構的相互轉介。
2. 功能整合（Functional Integration）：指非臨床面的整合，主要是利用支援功能，將不同組織間有關的業務進行整合，例如電子病歷或資訊系統的統一。
3. 服務整合（Service Integration）：在同一個組織內將整個過程以服務整合起來，例如單一評估工具的使用、實證基礎（evidence-based）及照顧管理（Care Management）的標準化等。
4. 臨床及專業整合（Clinical/Professional Integration）：建立跨領域的團隊，具有共同目標，並對每個專業的角色有清楚的定位與分工，同時對專業人員的教育、資訊的交流等都有很好的規劃與協調。如在宅醫療的醫療、護理等服務人員與社區照顧團隊整合，共同提供病人的多種需要，適時引入其他專業，如心理衛生、復健等。
5. 規範性整合（Regulatory Integration）：建立規則以確定服務的責任，並分享服務成果的價值，以在提供服務的過程中能加強相互合作與信任。如整合性門診。
6. 系統性整合（Systematic Integration）：在機構或組織層次建立統一的規則和給付政策，又稱為「整合輸送系統」。如美國目前推動的全責照顧組織（Accountable Care Organization, ACO）或老人全包式照顧計畫（Program for All-inclusive Care for the Elderly, PACE）。
(二) 整合的面向
再進一步探討整合的概念，其可分為水平的整合及垂直的整合。
1. 水平的整合（Horizontal Integration）：是指協調同一個照顧階段（same stage）的不同工作單位的活動，以提供服務；這種整合型式主要是在單一照顧層級（Single Level of Care）中聯合、合併和分享服務。如多家醫院之間的整合以增加經濟及市場規模。
2. 垂直的整合（Vertical Integration）：協調不同階段中不同性質的工作單位以提供更完整的服務，此種整合型式是連結醫院與其他的照顧團體。如門診手術中心和急性後及居家照顧機構連接，增加對病患照顧的選擇性及連續性。
(三) 整合的程度
在整合的過程中可採漸進的方式，進行不同程度的整合，依序為聯結、協調和全面總體整合。
1. 聯結（linkage）：是一種緩和、適度並且不需要任何新的照顧管理和服務之整合程度，此程度的特色是積極主動地為使用者提供有關系統如何運作以及如何獲得福利和服務的正確資訊，並進行有效的轉介服務。2. 協調（coordination）：需要建立明確的結構和照顧過程（協議、路徑及指南）以協調跨醫療照顧機構的服務。協調程度的整合仍然可以透過現有系統的結構來運作，並依據個案照顧需求複雜程度以及個人或家庭的能力來管理照顧過程和系統。
3. 全面總體整合（full-integration）是創造由不同照顧系統結合的新計畫或實體進行系統式整合，譬如急性和長期照顧提供者及管理者透過同一個團隊，針對複雜個案的醫療及照顧服務需求，給予全人的整合服務。
以資訊面來看整合程度，在聯結的層次上，使用者端要求提供服務端能提供相關服務資料，並且在需要的時候就能馬上取得；在協調的層次上，不同醫療機構間能定期互相提供相關的內容或報告，以取得服務的共識；在全面整合的層次上，不同醫療機構間使用一個共同的紀錄系統，作為每日參與臨床照顧、社會支持和服務管理之用。
(四) 個案的需求（Need Dimensions）
Leutz（1999）和Juhnke等（2013）指出，我們無法同時將所有不同類型的個案及所有的服務整合在一起，必須挑選性的進行整合，要考慮到不同個案需求會影響到整合服務的形式及運作。
個案需求層面可分為：
1. 疾病的嚴重度。
2. 疾病的穩定度。
3. 疾病持續的時間。
4. 照顧的急迫性。
5. 服務的範圍。
6. 自我照顧的能力。
表1-1呈現需求層面與不同整合程度的運用。譬如慢性糖尿病患者，其歸類是屬於疾病的高穩定度及低嚴重度，其需求是屬於聯結的層面。
參、整合照顧的架構與機制
一、整合照顧的架構
「以人為中心」整合照顧體系的運作的核心功能是藉著跨服務體系的評估工具了解個案的健康狀況及多元化的照顧需要，服務目的是支持個案的自我照顧能力，促進健康活化並預防失能。在需要時刻則能即時以需要的程度提供全面性及持續性的照顧，並確保服務的高品質及安全性（圖1-2）。
圖1-2 整合照顧的架構與機制
二、整合照顧的機制
支持整合照顧的核心功能，必須要同時考慮4個基本整合機制，包括：整合的服務網絡（Integrated Care Network）、整合的照顧管理（Integrated Care Management）、整合的財務支付（Integrated Care Financing）及整合的資訊科技（Integrated IT and Support）（王懿範，2014）。1. 整合服務網絡（Integrated Care Network）
整合服務網絡的目標是支持個案及照顧者的需要，確保全人照顧體系以支持服務的可近性（Accessible）、全方位（Comprehensive）、持續性（Continuous），並鼓勵社區服務（涂心寧第17章）及社會基層參與（林依瑩第11章）。整合服務網絡包括醫療照顧體系、長期照顧服務體系和生活照顧服務體系（圖1-3）。整合的目的是建立醫療照顧、長期照顧和生活照顧服務體系間無障礙的互動，而產生建設性的合作關係以提高服務的品質及成效。整合服務網絡除了傳統的醫療長照外，也包括積極的健康促進及失能預防服務。政府在規劃中引導產業的介入可以提升服務的品質、成效及民眾的選擇，也進而減少政府的負擔。
2. 整合照顧管理（Integrated Care Management）
整合照顧管理依整合模式與給付方式而有不同的重點，包括個案管理（case management）、費用管理（cost management）、成果管理（outcome management）及風險管理（risk management）（陳惠姿第6章）。照顧管理啟於公平、合理並跨服務體系的標準評估工具及機制（李玉春、王懿範、涂明香、韓德生第1、3、9、10章），支持自我照顧、自立支援（林金立第18章），強調在地老化、活力老化、強化社區初級預防照顧（簡慧娟第5章）及生活品質的提升。
3. 整合財務支付（Integrated Care Financing）
自目前以量計酬的傳統給付模式，依據照顧的需要及資源轉型建立以價值或以人計酬的支付制度（王懿範本章；李玉春等第3章），並給予誘因及動機經由試辦（孫茂勝第13章；李孟智第14章）推動服務面的整合，提供及時和連續性的高品質、高成效及高滿意度服務，進而建立全人全責照顧。
4. 整合資訊科技（Integrated IT and Support）
運用醫療通訊技術結合遠距科技，支持、監控及改善整合性的醫療照護（涂明香第9章），包括個案評估、照顧及風險管理、協調銜接服務、品質監控、營運分析、民眾參與及資訊公開分享。
以上整合照顧的機制在不同的章節中都有更進一步的討論，針對每項機制的主要的工作及任務統整出下列總覽表供參考用。
