我的在宅醫療之路
大學時代，幾乎每年暑假，我都參與「國醫社」的義診活動，到台灣西部鄉下，提供免費的中醫針灸診療。實際義診活動，約一週的時間，我們通常會選擇當地的國小、活動中心打地舖，男生洗澡用學校廁所接水管，女孩子借用民家的浴室。義診，當然就是沒有金錢關係的醫療。農家會送給我們很多「自家」的農產品。
那時候，學長姊時常會提醒年輕的學員，病人是我們的老師，意思是，病人用自己的病痛教育年輕一輩的醫師。當時沒有特別留意義診中的「醫病關係」。直到我開始進入真實的醫療世界。
進到醫院開始實習時候，卻面臨完全不一樣的「醫病關係」。到醫院實習第一天，被提醒在醫院工作最重要的事情是「不要讓病人死掉」。一連串的臨床教育，除了醫療專業知識之外，更重要的是，行醫要戒慎恐懼。恐懼1：避免被告，恐懼2：不要被健保核刪。就這樣我開始體驗醫院醫療的醫病關係。
往往我們住院醫師和病患通常只有幾面之緣，然後從此再也不會見面，頭一年我在骨科接受訓練，很多時間是在開刀房，病人根本不會認識我。有一次預約手術的病人遲到，我被當時主治醫師痛罵：「你怎麼可以不知道病人家住哪裡？」現在回想起來，非常感謝他罵我，從此無論在哪，我都會主動留意病人住處。畢業後拜第一年一般醫學訓練（Post Graduate Year 1）之賜，我有機會到台北以外地方走走，選擇新竹馬偕和台東馬偕醫院，可以到原住民部落，到蘭嶼和綠島看看。
雖然是走馬看花，卻改變我的人生。在新竹時候，跟隨居家護士到各式各樣病患的家，看到豪華的宅邸，也看到貧窮破舊的人家，全民健保還是有存在的意義。我也跟隨家醫科總醫師到五峰鄉的IDS巡迴醫療，山上意外多，剛好同行的是精神科醫師，由於我是骨科，因此所有外科縫合的工作理所當然都交給我。有一回，一位泰雅族媽媽喝了酒騎機車，載著孩子跌入山溝，頭破了一個洞，就送來醫療站。就這樣，我人生第一次幫小孩子縫頭皮。我發現我喜歡和社區的居民互動，也喜歡巡迴醫療，因為多半是家庭醫學的業務，剛好當時嘉義基督教醫院有空缺，嘉義是我們的老家，而且聽說有機會上去阿里山巡迴醫療，於是第二年便轉換跑道去了義基督教醫院家醫科。家醫科同時也可以參與到安寧病房的工作。家醫科住院醫師第二年，我如願以償加入阿里山的巡迴醫療的行列，進入鄒族的社區。每天一部車，載著醫師、護士、司機和行政人員到山上醫療站，傍晚回到市區。不過IDS巡迴醫療和我想的有一點不一樣，這裡時常有照顧服務員來幫忙開藥。若是平地的醫院門診，當然是嚴格禁止。山上因為路途遠，老人家就醫不方便，早已司空見慣（後來我才知道平地鄉下也是）。有一回服務員來幫醫療站隔壁的老人家拿藥，這才更讓我驚訝。因為距離很近，我決定直接到病患家中診察（當時我不知道出診需要事先報備衛生局）。
同事知道我是願意出診的醫師， 因此時常邀我一起沿路拜訪一些老人家。可能因為會一點「日語」，原住民老人家可用日語溝通，看病特別親切，肢體語言也不一樣。忘不了的一幕是，我們離開村莊時候，住在醫療站隔壁，八十多歲鄒族老太太出來路邊鞠躬的場景，我心想，可惜只能每週來一趟，萬一她病情臨時有什麼變化，我也愛莫能助。後來聽說老太太身體不好，即使百般不願意，還是被子女接下山，再也沒回山上，許多偏遠山區的老人家結局似乎都是無二致。阿里山巡迴醫療的經驗，帶給我簡單而真摯的醫病關係，十分寶貴。就這樣，住院醫師第四年，我暗自抱著不服輸的心情。我又參與了深具挑戰性的「安寧療護」工作。
在住院醫師階段，曾有一次在內科值班時候，一位礦工肺病末期病人用盡各種胸腔科藥物，始終無法減緩他呼吸困難的痛苦，於是我依照教科書建議，為他施打了嗎啡。後來，胸腔科主治醫師為此訓斥了我一頓。嗎啡可說是胸腔科的禁忌藥物，可能會導致呼吸抑制加上這位病人尚未簽署DNR，並不符合全民健保安寧療護的條件。隔天，有兩個人要找我，其中一位就是那位金瓜石礦工，他不斷說我救了他，一直要找給他「神藥」的醫生。從此，我對安寧療護與緩和醫療產生極大興趣。
安寧療護的眾多工作中，我更喜歡的是到病人家中的「居家安寧」——通常是癌症病患——雖然平均相處的時間不長，只有約一個月，醫護人員和病人及家屬之間，產生強烈的「依賴關係」。參與嘉義基督教安寧療護團隊過程中，我學習如何陪伴死亡，但也發現醫療體系一些問題。比如說，有一位不是癌症的重度失智病人，接受我們「居家安寧」的照顧，狀況好轉，卻因為「沒有死」，因此「被安寧結案」。幾個禮拜之後，某日病人媳婦走進我的門診問：「可不可以幫我申請之前的『居家』，我們現在好麻煩，自從上次到急診之後，每個禮拜要到醫院報到四天，禮拜一胸腔科、禮拜二腸胃科、禮拜三神經科、禮拜四心臟科。醫生掛號，我們又不敢不去，田裡的工作只能擺著。」我心想，「居家安寧」難道只能服務快要死去的病人嗎？我問自己，社區醫師的角色是什麼？
二○一三年初，我決定離開大醫院，體驗社區醫師的工作。碰巧政府開始推廣「社區安寧」，我當時以為可以利用社區醫師的角色，加入大醫院的居家安寧團隊執行的「社區安寧」，特別是「非癌症」病友的社區安寧。不料醫院沒有合適對外的資訊共享工具，而我已離開醫院去到外面診所任職，更沒有辦法像過去一樣即時掌握居家病人的狀況。原先我所照顧和認識的居家老病友一一凋零，基層診所的病患，若非嚴重到需要「居家安寧」，大概也到不了診間。即使被家人帶來，診所也缺乏管制的嗎啡類藥物，正是一籌莫展的時候，偶然間我接觸到日本在宅醫療，彷彿進入另一個世界。原來，大醫院不是萬能，基層診所可以做的更好。
在嘉義，從大醫院轉換到診所工作這一段時間，我同時在國立成功大學攻讀碩士，主修公共衛生管理，研究長期照護體系的歷史發展。研究方法是政治經濟學，大量涉獵社會學的理論和書籍，花了四年時間才畢業。當時我的「個案研究」是以嘉義縣市為田野，訪問了好幾位不同類型長照機構負責人、公立醫院的主管、自己繪製長照地圖。研究發現，長照機構集中分布在醫院和交通便捷之處，例如火車站、主要幹道（比方台一線）和高速公路交流道。沿海鹿草、布袋等高齡化率超過二○％的超高齡村莊，幾乎沒有長照機構。為什麼呢？這些地方的老人，子女大部分在外地工作，一旦生重病就會被送到大醫院，出院只是送到醫院附近交通便利的機構，讓身在北部或外地的子女容易前往探視。因此我提出「醫療長照複合體」的概念，說明「醫療」與「照顧」密不可分。如果只有「機構式照顧」，在市場競爭情況下，沒有人會到偏鄉，那麼鄉村的人將成為，永遠的輸家。對他們來說，是一種「不平等」。唯有發展社區和居家式的服務，才有機會達成醫療平權的理想。
摘自《在宅醫療：從cure到care》第六章：我的在宅醫療之路
大學時代，幾乎每年暑假，我都參與「國醫社」的義診活動，到台灣西部鄉下，提供免費的中醫針灸診療。實際義診活動，約一週的時間，我們通常會選擇當地的國小、活動中心打地舖，男生洗澡用學校廁所接水管，女孩子借用民家的浴室。義診，當然就是沒有金錢關係的醫療。農家會送給我們很多「自家」的農產品。
那時候，學長姊時常會提醒年輕的學員，病人是我們的老師，意思是，病人用自己的病痛教育年輕一輩的醫師。當時沒有特別留意義診中的「醫病關係」。直到我開始進入真實的醫療世界。
進到醫院開始實習時候，卻面臨完全不一樣的「醫病關係」。到醫院實習第一天，被提醒在醫院工作最重要的事情是「不要讓病人死掉」。一連串的臨床教育，除了醫療專業知識之外，更重要的是，行醫要戒慎恐懼。恐懼1：避免被告，恐懼2：不要被健保核刪。就這樣我開始體驗醫院醫療的醫病關係。
往往我們住院醫師和病患通常只有幾面之緣，然後從此再也不會見面，頭一年我在骨科接受訓練，很多時間是在開刀房，病人根本不會認識我。有一次預約手術的病人遲到，我被當時主治醫師痛罵：「你怎麼可以不知道病人家住哪裡？」現在回想起來，非常感謝他罵我，從此無論在哪，我都會主動留意病人住處。畢業後拜第一年一般醫學訓練（Post Graduate Year 1）之賜，我有機會到台北以外地方走走，選擇新竹馬偕和台東馬偕醫院，可以到原住民部落，到蘭嶼和綠島看看。
雖然是走馬看花，卻改變我的人生。在新竹時候，跟隨居家護士到各式各樣病患的家，看到豪華的宅邸，也看到貧窮破舊的人家，全民健保還是有存在的意義。我也跟隨家醫科總醫師到五峰鄉的IDS巡迴醫療，山上意外多，剛好同行的是精神科醫師，由於我是骨科，因此所有外科縫合的工作理所當然都交給我。有一回，一位泰雅族媽媽喝了酒騎機車，載著孩子跌入山溝，頭破了一個洞，就送來醫療站。就這樣，我人生第一次幫小孩子縫頭皮。我發現我喜歡和社區的居民互動，也喜歡巡迴醫療，因為多半是家庭醫學的業務，剛好當時嘉義基督教醫院有空缺，嘉義是我們的老家，而且聽說有機會上去阿里山巡迴醫療，於是第二年便轉換跑道去了義基督教醫院家醫科。家醫科同時也可以參與到安寧病房的工作。家醫科住院醫師第二年，我如願以償加入阿里山的巡迴醫療的行列，進入鄒族的社區。每天一部車，載著醫師、護士、司機和行政人員到山上醫療站，傍晚回到市區。不過IDS巡迴醫療和我想的有一點不一樣，這裡時常有照顧服務員來幫忙開藥。若是平地的醫院門診，當然是嚴格禁止。山上因為路途遠，老人家就醫不方便，早已司空見慣（後來我才知道平地鄉下也是）。有一回服務員來幫醫療站隔壁的老人家拿藥，這才更讓我驚訝。因為距離很近，我決定直接到病患家中診察（當時我不知道出診需要事先報備衛生局）。
同事知道我是願意出診的醫師， 因此時常邀我一起沿路拜訪一些老人家。可能因為會一點「日語」，原住民老人家可用日語溝通，看病特別親切，肢體語言也不一樣。忘不了的一幕是，我們離開村莊時候，住在醫療站隔壁，八十多歲鄒族老太太出來路邊鞠躬的場景，我心想，可惜只能每週來一趟，萬一她病情臨時有什麼變化，我也愛莫能助。後來聽說老太太身體不好，即使百般不願意，還是被子女接下山，再也沒回山上，許多偏遠山區的老人家結局似乎都是無二致。阿里山巡迴醫療的經驗，帶給我簡單而真摯的醫病關係，十分寶貴。就這樣，住院醫師第四年，我暗自抱著不服輸的心情。我又參與了深具挑戰性的「安寧療護」工作。
在住院醫師階段，曾有一次在內科值班時候，一位礦工肺病末期病人用盡各種胸腔科藥物，始終無法減緩他呼吸困難的痛苦，於是我依照教科書建議，為他施打了嗎啡。後來，胸腔科主治醫師為此訓斥了我一頓。嗎啡可說是胸腔科的禁忌藥物，可能會導致呼吸抑制加上這位病人尚未簽署DNR，並不符合全民健保安寧療護的條件。隔天，有兩個人要找我，其中一位就是那位金瓜石礦工，他不斷說我救了他，一直要找給他「神藥」的醫生。從此，我對安寧療護與緩和醫療產生極大興趣。
安寧療護的眾多工作中，我更喜歡的是到病人家中的「居家安寧」——通常是癌症病患——雖然平均相處的時間不長，只有約一個月，醫護人員和病人及家屬之間，產生強烈的「依賴關係」。參與嘉義基督教安寧療護團隊過程中，我學習如何陪伴死亡，但也發現醫療體系一些問題。比如說，有一位不是癌症的重度失智病人，接受我們「居家安寧」的照顧，狀況好轉，卻因為「沒有死」，因此「被安寧結案」。幾個禮拜之後，某日病人媳婦走進我的門診問：「可不可以幫我申請之前的『居家』，我們現在好麻煩，自從上次到急診之後，每個禮拜要到醫院報到四天，禮拜一胸腔科、禮拜二腸胃科、禮拜三神經科、禮拜四心臟科。醫生掛號，我們又不敢不去，田裡的工作只能擺著。」我心想，「居家安寧」難道只能服務快要死去的病人嗎？我問自己，社區醫師的角色是什麼？
二○一三年初，我決定離開大醫院，體驗社區醫師的工作。碰巧政府開始推廣「社區安寧」，我當時以為可以利用社區醫師的角色，加入大醫院的居家安寧團隊執行的「社區安寧」，特別是「非癌症」病友的社區安寧。不料醫院沒有合適對外的資訊共享工具，而我已離開醫院去到外面診所任職，更沒有辦法像過去一樣即時掌握居家病人的狀況。原先我所照顧和認識的居家老病友一一凋零，基層診所的病患，若非嚴重到需要「居家安寧」，大概也到不了診間。即使被家人帶來，診所也缺乏管制的嗎啡類藥物，正是一籌莫展的時候，偶然間我接觸到日本在宅醫療，彷彿進入另一個世界。原來，大醫院不是萬能，基層診所可以做的更好。
在嘉義，從大醫院轉換到診所工作這一段時間，我同時在國立成功大學攻讀碩士，主修公共衛生管理，研究長期照護體系的歷史發展。研究方法是政治經濟學，大量涉獵社會學的理論和書籍，花了四年時間才畢業。當時我的「個案研究」是以嘉義縣市為田野，訪問了好幾位不同類型長照機構負責人、公立醫院的主管、自己繪製長照地圖。研究發現，長照機構集中分布在醫院和交通便捷之處，例如火車站、主要幹道（比方台一線）和高速公路交流道。沿海鹿草、布袋等高齡化率超過二○％的超高齡村莊，幾乎沒有長照機構。為什麼呢？這些地方的老人，子女大部分在外地工作，一旦生重病就會被送到大醫院，出院只是送到醫院附近交通便利的機構，讓身在北部或外地的子女容易前往探視。因此我提出「醫療長照複合體」的概念，說明「醫療」與「照顧」密不可分。如果只有「機構式照顧」，在市場競爭情況下，沒有人會到偏鄉，那麼鄉村的人將成為，永遠的輸家。對他們來說，是一種「不平等」。唯有發展社區和居家式的服務，才有機會達成醫療平權的理想。
摘自《在宅醫療：從cure到care》第六章：我的在宅醫療之路
