【摘文一】
什麼是「到宅牙醫」？
到宅牙醫注重全人治療、醫病共享決策
到宅牙醫的制度，主要是為了改善行動不便、失去行為能力者的口腔健康，只要患者在清醒時有超過五○％的活動限制在床上或椅子上，具備重度與極重度身心障礙手冊或符合長照二．○資格的失能長輩，都可以申請到宅牙醫（詳細申請管道請參考附錄）。
不同於醫療機構或診所強調的高效療程，到宅牙醫屬於階段式治療，更著重「全人治療」，理解患者的全身心狀態，發揮醫病共享決策的精神，與家屬共同擬定最適合患者的診療。
也因此，到宅牙醫團隊的拜訪往往也是「漸進式」的，以大台北地區到宅牙醫服務來說，每星期都會由新北市社福團體的社工人員提供具體的患者名冊給醫療院所，再由醫院的「個管師」（個案管理師）幫忙聯繫患者家屬。我通常會在前一至兩週收到患者的資料，同步了解目前家庭中誰負責擔任主要照顧者、患者有哪些慢性疾病、就診和用藥紀錄，安排好當日拜訪行程後，個管師會重新與家屬取得聯繫，確認到宅牙醫預計到府的時間與預計要完成的事項。
到宅牙醫服務的對象多為重度與極重度身心障礙、臥床或行動不便的高齡者，通常「病識感」較為薄弱，且對於不熟悉的環境、陌生人，需要更長的適應時間，因此，我們通常不會在第一次拜訪就直接進行治療，而會分成以下兩階段進行：
1 初期訪視：到宅牙醫與社福單位人員、醫院居家護理師或個管師合作，到府認識和接觸患者，從中了解主要照顧者的日常照顧方式，主要會進行比較深入的訪談，釐清患者比較急迫的口腔療程需求。
可能有些人會覺得很麻煩，好不容易約上了，牙醫師也在現場，為什麼不能直接開始治療？其實，我們相當重視第一次訪視，由於等待到宅牙醫服務的患者眾多，我們停留的時間很有限，只有在第一次訪視時有機會提供照顧上的建議，甚至協助主要照顧者，提前準備好患者看診所需的輔助工具。若主要照顧者為外籍看護，我們依舊會建議初期訪視時，家中至少要有一名親屬陪同，幫助醫師團隊更詳細了解患者的狀況，讓我們能有效評估客製化的臨床診療。若有緊急情況，例如牙齒搖晃得非常嚴重，牙齒有可能會吞到肺部氣管中，造成嚴重的後果，有時候我們會在評估的當下就做治療，幫患者拔除搖晃的牙齒。
2 臨床服務：有了第一次拜訪，患者和照顧者多少會對主治醫師有印象，我們會盡快安排第二次到府臨床治療，治療項目也會因患者口腔狀況與身心狀況分成不同階段，但一定會有的項目是：安排洗牙、齲齒填補，清除患者口腔的牙結石，先解決患者的疼痛與不適，讓他們能夠擁有更好的生活品質，也避免牙菌斑堆積，造成牙周病變，甚至讓細菌有機會從口腔蔓延到身體其他器官。
根據我的經驗，申請到宅牙醫服務的家庭，大概每五位就有一位患者口腔中有鬆動的牙齒。很多人會好奇：「可以在家裡做拔牙手術嗎？」答案是「不一定」。除了牙齒晃動程度過大，在安全條件下可直接移除，剩餘的拔牙手術都需要更謹慎的評估，主要的考量因素有以下兩個：
1 麻醉安全性：拔牙前經常要進行「局部麻醉」，多數牙醫師使用的注射藥劑為利多卡因（Lidocaine）和卡波卡因（Mepivacaine），以微量、批次方式注射於牙齦皮下，雖然劑量輕微，安全度高，不過考量到宅牙醫的患者多為臥床、身體孱弱的朋友，我會建議家屬能先提供近三個月的用藥紀錄與血檢報告，確認其肝功能和腎功能狀況，針對關節炎患者，也要特別留意拔牙前是否有關節炎復發的情況，確認無虞後，可能會安排下回再次拜訪時進行拔牙。
2 其他慢性疾病：如高血壓、心臟病、糖尿病、骨質疏鬆等全身系統性疾病患者，到宅牙醫團隊會需要較為完整的藥物使用紀錄，有可能無法當下進行拔牙手術。記得二○一九年的雨季，我原本要跟助理上山拜訪烏來一位臥床的陳奶奶，為她拔除下方已經明顯有牙周病的牙齒，然而家屬平時過於繁忙，忘記準備陳奶奶的處方箋明細。我們緊急聯繫陳奶奶的內科主治醫師，等主治醫師確認沒問題後，我們才正式開始拔牙。
【摘文二】
媽媽的遺願
二○一六年的歲末，范小姐預約我的看診時間，坐下後隨即就開口詢問。
「范醫師，你可以幫我做一副全口活動式假牙嗎？就用我的牙齒當模型，做一組上下顎同樣尺寸的牙齒就好了。」
「但是你目前沒有這個需求呀？」
「不，我真的有這個需要，而且我希望越快拿到假牙越好。」
以專業的臨床角度針對這樣的訴求，我們贋復假牙（牙醫專科之一，俗稱的做假牙）醫師是無法達成的，原因顯而易見。畢竟臨床治療著重在客製化療程，眼前的范小姐並沒有裝戴全口活動式假牙的需要，因此很難為她製作口腔裝置。我可以理解她想要代替家人看診，把全口活動假牙直接帶回家給真正有需要的家人配戴。但即便有親屬關係，每個人的骨骼發展與口腔型態還是獨一無二的。直接將范小姐印模後的假牙裝在其他親人身上，不見得吻合對方的口腔狀況，況且范小姐口內也還有很多牙齒，也因此當下我有點為難，沒辦法馬上給她肯定的答覆。
靜默的診療室讓范小姐掉下眼淚，見我不開口說話，她含著淚講出實情：「醫師，這是要給我媽媽的，她的臉型跟我很接近，但她現在沒有辦法到場，已經在安寧病房了，醫院剛發病危通知給我。」
「情況這麼危急呀？那你現在跑到牙醫診間來，媽媽有人照顧嗎？」
「她現在彌留了，住院醫生說可能這一週隨時會走，范醫師，我想給媽媽最後一份禮物，就是讓她嘴巴有牙齒，體面地離開。」
我在從醫超過二十年的過程中，半數時間都在提供中高齡長輩更好的咬合治療方案，但二○一七年是生平第一次，為臨終老人準備一副專屬的全口活動假牙。
印模的過程是熟悉的，但我看診的心情卻相當陌生。范小姐張著嘴躺在診療椅上，診療檯的燈光映著她充滿感激的神態。為了不讓這位體貼的女兒感到焦慮，在確認石膏模都沒有疑慮後，我特別交代技工所要以急件處理，無論如何都要在一週內完成全口活動假牙。助理很擔心地問我：「醫師，這樣真的可行嗎？前面還有病患在排活動假牙，技工所會大塞車。」
「我們現在做的事，不僅是幫助一個人重新擁有牙齒，也是在奉行自己的專業和本分，給臨終病人一份叫做尊嚴的禮物，生命不會通融我們慢慢製作假牙的。」從我們這裡親自交付的全口活動假牙，是范媽媽人生中最後一副牙齒，也是她生命盡頭最後一個遺願。
一星期後，我如期請范小姐到醫院領回假牙，看到假牙的瞬間，這位孝順的女兒已經紅了眼眶。我請她躺在診療椅上，稍微比對一下整體齒列的狀態，並叮囑配戴的注意事項，也告訴她：「雖然媽媽在彌留階段，不一定會有口腔異物感，但我希望你們每天固定讓她配戴活動假牙，睡覺時再拿下來。只要戴著假牙，就必須按照活動假牙清潔方式，為媽媽維持全口活動假牙的乾淨和品質。」見她困惑地看著我，似乎沒有很明白我背後的用意，「既然我們想要完成媽媽的遺願，哪怕她剩下幾天或幾小時清醒的時刻，我都希望她感受到真的擁有一副可以使用的全口活動假牙，而非只是陪葬的道具。」
基於醫師的人道關懷，我願意陪伴每位長輩到生命的最後一刻，但這樣的關心，無形中也給了家屬內心的慰藉。隔年農曆年前，我從醫院的收發室拿到一個掛號包裹，裡頭是一條手工編織的圍巾，還有一張訃聞和一封手寫信。
「范醫師，媽媽已於這個月安詳離世，我和先生都有按照您的建議，最後的臥床階段，每天在媽媽清醒的時刻，為她裝戴全口活動式假牙。我們也相信，媽媽在最後極少數清醒的片刻，知道她的口腔是漂亮的、有全口完整的牙齒。因為接到醫院電話的早晨，我們回病房看到，放在床頭的全口活動假牙漱口杯，有稍微被移動的痕跡，可能她曾在某一個片刻，想要自己把假牙戴起來。我知道您從來不收禮，但這陣子為了我媽媽，您破例讓我代替媽媽進行假牙印模，也幫忙趕件處理。盒子裡是我去年就在編織的圍巾，微薄心意，請您一定要收下。我會織圍巾，是媽媽教的，就當成是媽媽給您的答謝。」
我把紅色格子的圍巾放在醫院技工室的座位上，在這個地方，我曾數次拿著電話與技工所討論范小姐母親的全口活動假牙，追蹤整體的製作進度。初次見到范小姐並了解她看診的用意後，也曾坐在這個地方因感同身受而暗自神傷。相較於一般牙醫師，到宅牙醫有更多機會接觸到重症病患，即使已經盡全力治療口腔狀況，定期追蹤照顧的細節，但患者依舊會以不可預期的速度衰弱，甚至在我覺得好像還可以多替病患著想時，突然就得知他們再也不會預約看診了。或者像這位未曾謀面的范媽媽，我沒有機會確認她的全口活動假牙是否密合，最後得到的只有一張訃聞。
礙於工作繁忙，後來我並沒有親自出席告別式，而是派助理抽空上香。助理回來後告訴我：「范醫師，家屬說是您幫助他們跨過別離的焦慮，完成媽媽的心願。」助理也告訴我，范媽媽生前非常愛美，一直很擔心往生後沒有牙齒會很醜，家屬們將我製作的全口活動假牙放在媽媽的隨身包包中，慰藉她在天之靈。
就算是再勇敢的人，死亡依舊是一個重量級的關卡。助理轉達的話讓我從悲傷中脫離，慶幸這一副全口活動式假牙，能成為一個媒介，幫助家屬減緩與親人死別的悲痛。
「小張，過一段時間，幫我打電話給范小姐。等她心情平復些，我希望她可以回診。上次做活動假牙印模時，發現她的上顎後方有比較嚴重的齲齒，最好抽空過來做後續治療，避免之後出現感染，有可能會很不舒服。」
「醫師，你可真是職業病啊。」小張略感無奈地看著我，顯然還未從參加完告別式的情緒中抽離。
「你還年輕，可能還不能體會，也許我們只幫范媽媽完成一半的遺願而已，剩下的一半，就要靠我們的醫學專業，照顧她女兒的口腔健康。」
一開始接觸到宅牙醫，只是希望幫助無法就診的患者，也想要多陪伴病患的家屬，逐步改變每個家庭的衛教觀念。當時沒想過，我會比其他牙醫師面對更多臨終的老人家，而我的服務也會因患者生命抵達終點而畫上休止符。如果時間可以倒轉，遇到那個不到四十歲、毅然決然投身到宅牙醫服務行列的自己，希望能夠提醒自己了解更多人文關懷、生死學和心理學的資訊，在遇到患者臨終時，更體貼地陪伴家庭走過這段艱辛時期。
消失的假牙
到宅牙醫臨床治療難免會遇到一些挫折，這時我總會想起中和一位八十幾歲的許先生。
許先生多年前就到醫院牙醫部找過我們，雖然當時我並非他的主治醫師，但每兩週醫院會召開內部會議討論比較特殊的案例，年輕的醫師也會藉這此機會找我確認個案的治療計畫，當時我對許先生的印象是：完成上顎前牙區四單位的固定牙橋。
緣分真的很奇妙，多年後我居然有機會再次看到許先生的名字，只是這一次是我動身前往他的家，他已經罹患了重度失智症，大概已經不記得陪著我進行到宅牙醫的醫師（就是他當年的主治醫師）。助理說：「醫師，這個case有急迫性，所以我們先將原本今天要看的陳阿姨改期，家屬們也同意了，我們必須趕緊到許老先生的家。」
醫院的事務和會議都很多，要開始臨床治療前，先由其他醫師負責收拾到宅牙醫治療器具，我只有注意到他們特別放了不同規格的牙醫專用鑷子，還來不及多詢問，計程車就已經到醫院門口了。我們保持高效率，迅速將器材放到後車廂然後入座，才剛坐上車，護理師就開口了：「許先生昨天一早起來，說找不到他的固定牙橋了，床上、置物櫃、地板都找不到，在女兒追問之下，他才說很可能是前天晚上吃掉了。」
「吃掉假牙？這怎麼可能呢？」
「還好許先生之前有牙醫就診紀錄在我們手上，也剛好我們本來今天就要去做到宅服務，所以臨時安插他進來，范醫師你等一下問問女兒就知道了。」我詢問患者當年的主治醫師，「應該是四單位的固定牙橋吧？」
「是啊，他也做完固定牙橋好多年了，當時許先生全口只有兩顆缺牙，以他的年紀來說已經算很不錯了。不過，他只在我們這邊完成下顎的缺牙治療，許先生說經濟能力有限，正好他缺牙旁邊兩側的牙齒都還算健康，所以我們就幫他裝了固定牙橋。」
我在車上惡補完患者之前的就診狀況，覺得他有可能是固定牙橋使用年限久了鬆脫，睡夢中不自覺將牙齒吞嚥下去。看到中和的街景和老宅、商店和交通，還是跟印象中一樣，如一張靜置的老照片，這份熟悉感稍微讓我感到安心，也準備迎接即將到來的高難度挑戰。
「許先生午安，我們是到宅牙醫團隊，今天先安排過來看一下你的狀況。」患者疲憊地躺在床上，張開眼睛盯著我們，看起來仍然被吞食了自己的假牙驚擾著。
身為主要照顧者的女兒小涓，協助年輕醫師準備診療器材後，心急地走進臥室。「昨天一大早，爸爸就不吃不喝，心情看起來特別不好。這幾年他有嚴重認知功能障礙，性情也改變很多，經常莫名其妙鬧彆扭。當時我在廚房，也不以為意，誰知到了中午，他從氣憤變成難過，開始嚎啕大哭。我覺得不對勁，半逼迫爸爸說出心事，他才告訴我，起床後就找不到假牙了，也不想吃東西，說我們怎麼都不理他，也不幫他找。」
「你們最後怎麼確定假牙是被他吃進去的呢？」
「我後來實在想不出辦法，一是找不到假牙、二來也無法穩定爸爸的情緒，所以只好讓我先生請假回家。」
小涓是許先生的獨生女，早年順著父親的安排在金融業服務，但工作了兩年就選擇離職，追求藝術夢想。父親知情後，父女因為意見不同而產生爭執，小涓的先生雄恩就成了這對「相依相殺」父女之間的溝通橋樑。
昨天一看到這個狀況，雄恩就很有耐心地詢問岳父，許先生才吞吞吐吐地說：「昨晚有夢到去龍都酒樓吃烤鴨。」
「那你有吃很多嗎？」
「有，還喝了老鴨湯和鴨粥。」
「那有沒有吃到鴨骨頭？」
「當然，骨頭邊的肉最好。」
夫妻聽完患者這樣說，都有了同樣的想法，昨天就帶著許先生去掛急診。急診室聽到有老人誤食假牙，慌張地轉診至呼吸胸腔科拍攝X光，最終在左胸明顯看到他的四單位牙橋。不幸的是，假牙剛好卡在氣管，沒有滑到胃裡面（睡夢中吞食異物，卡在氣管又沒有馬上醒過來，很可能會有生命危險）。假牙確實卡在氣管並滑落在支氣管下方，當下胸腔外科醫師以支氣管夾「撈」起幾乎沉入肺部的假牙。
我們團隊今天緊急過來，主要是針對患者昨天到急診取出掉到肺部的假牙後，檢查是否還有即將鬆動的牙齒，以及對缺牙區進行清潔與修整尖銳的牙齒外型。假牙會鬆脫，主因多半是被修磨過的牙齒有齲齒或是有牙周病問題，病理性牙齦萎縮和生理性牙齦萎縮同時發生，再加上牙橋使用年限過長，黏著劑不牢固了，需要洗牙後重新評估假牙製作。
「醫師，您等等。」許先生從包包中小心翼翼拿出一個夾鏈袋，裡頭是胸腔外科醫師夾出來的假牙。
小涓接著告訴我：「范醫師，爸爸說他希望繼續用這副牙橋，等等洗牙後，可以直接裝戴回去嗎？」
「不見得適合，這取決於牙周萎縮的程度，同時我們也要檢查牙橋的支撐牙有沒有齲齒問題，如果有蛀掉，還要再次補牙，到時候再重新製作一組新的固定牙橋。」
年輕醫師和家屬溝通的同時，我已經完成洗牙治療，如同年輕醫師評估的，患者有一顆支撐牙可能需要做根管治療，加上舊牙橋底部邊緣已經變形，需要先針對蛀掉的支撐牙做根管，避免細菌繼續破壞牙根，造成更嚴重的牙根尖問題。之後可以考慮重新安排活動式假牙或新的固定牙橋治療。
「許先生，該做的治療我們還是得做，這樣以後才不會夢到吃烤鴨，醒來又發現牙齒不見了。您這組固定牙橋已經用很久了，牙橋平均壽命大概只有十年，超過這個使用年限就可能需要重做。」
「哎，我本來想說可以省一點。」
連裝在嘴巴中的口腔裝置都能省就省的長輩，需要照顧者更細膩地守候，除了每天陪伴長輩一起潔牙、共餐時觀察其咀嚼功能是否改變以外；多使用長照資源，讓到宅牙醫團隊定期訪視，增加一個「牙醫師」家庭醫生，多一份保障，也可以避免更多危險的情況發生，讓長輩可以不用為了找牙齒而鬧情緒、不吃不喝。
我們在第一線見過不同長照家庭面臨的處境，最艱辛的無非是「家屬不能接受長輩需要長照資源」及「家庭成員沒有達成合作的共識」，以我看來，眼前已經是很幸福的長照家庭。
【摘文三】
如何選擇適合長輩的口腔裝置？
雖然站在專業臨床角度，牙醫師會說，植牙並沒有年齡限制，就算是八十歲以上的高齡者，只要在身體穩定的情況下，都可以靠著植牙修復缺牙時期的咬合功能。也有不少成功植牙的高齡者現身說法，表示植牙不但讓他們可以暢快用餐，更因為有了牙齒，更願意出門與人交流。
然而，多數長照家庭裡的高齡者，即便沒有糖尿病、高血壓等慢性病，也可能已經開始出現行動不便、失能的情形，我認為在選擇療程上面可以權衡，雖然「植牙」術後可以恢復八五〜九○％的健康咬合力，但還要綜合考量植牙的療程時長、手術的風險等，不見得每個人都適合。若是改以「活動式假牙」或「固定式牙橋」口腔裝置，也可以恢復約五○〜七○％的健康咬合力。
固定式牙橋和活動式假牙，應該選哪一個？
「固定式牙橋」指的是不能由患者自行拆卸的假牙。如果只是牙冠（張開口可以看到的牙齒部分）因蛀牙或外力造成破壞，牙醫師一般會先模擬出牙齒的模型，再以全瓷或金屬燒附瓷材質，修復已經損壞或部分蛀光的真牙。而當醫師從X光片、斷層掃描中確認患者的牙齒組織已經無法保留，會先拔除真牙牙根，然後再修磨鄰近兩顆牙為支撐點，製作出三顆牙齒為一排的牙橋。
若患者只有單顆或少數缺牙、牙周組織尚在理想的健康條件下，且較重視外觀，建議選擇以固定式牙橋作為咬合修復的口腔裝置，配戴較為舒適、自然，咬合的感受也更貼近真牙。
裝戴固定式牙橋後，可能會發生的狀況以及日常照顧的重點有以下兩個：
1 齒槽骨快速萎縮：齒槽骨是位於牙齦下方的牙周骨頭，用來固定和支撐牙齒的根部，通常會因細菌侵蝕開始出現發炎狀態。當發炎控制不下來變成牙周病，齒槽骨的萎縮速度就會非常快，此時不但原本缺牙處的牙齦線會持續後縮，口腔內其餘真牙也有鬆動的風險。牙橋靠的是牙冠連結的結構在支撐，原本缺牙區依舊不會有牙根，這會導致牙周組織缺少咀嚼的刺激，齒槽骨可能加速萎縮，牙床若降低到一定程度，有可能就會出現牙橋橋體和底部牙肉不貼合，導致更容易卡食物殘渣。
2 要徹底清潔牙齒：由於牙橋結構較為特殊，清潔上必須使用特殊的超級牙線（尖端像針一樣較硬，能夠穿過牙橋底部）和牙間刷，才有機會徹底清潔牙齒。許多長照家庭的被照顧者可能已經失去行為能力，無法自主刷牙，需要照顧者善用工具，協助患者在飯後清潔牙齒，才能避免所剩牙齒承受蛀牙的風險。
「活動式假牙」指的是患者可以自行拆卸的假牙，利用金屬鉤、安全固定卡扣和磁鐵，將活動假牙靠在牙床上。無論是局部的假牙或全口假牙，活動式假牙都可以依據患者需要進行設計，解決無牙的問題。
當患者出現大範圍的缺牙問題、甚至全口無牙，且牙肉、牙齦已出現萎縮的狀況，較適合選擇活動式假牙。活動式假牙更適合無法進行手術、臥病在床者使用，雖然整體咀嚼效能較不足，但以目前的臨床技術，已經可以維持基本的日常進食咀嚼力。
已經沒有行為能力的患者，無法頻繁出門進行植牙手術和回診，全口或局部的活動式假牙是比較理想的選擇。唯一較大的考驗是，許多長輩在初期會需要花比較久的時間適應這種口腔裝置，少數患者也會出現異物感，而有嘔吐、吞嚥困難的反應。建議家屬決定製作活動式假牙前，可先了解日常刷牙時，長輩是否會畏懼牙刷放入口中，或者有張口度不足的情形。一旦有類似狀況，但還是想要修復咬合功能，則建議可先尋求贋復假牙科醫師評估，看看是否需要進行口腔肌群的復健，在避免誘發「顳顎關節症候群」之下完成假牙裝戴，同時可能也需要耐心陪著長輩走過適應期。
此外，相較於牙橋，雖然活動式假牙更容易清潔，但要留意在患者晚上睡覺前，能適時提醒他們將假牙拆卸下來，並使用軟毛牙刷搭配清水清潔（不要使用一般的牙膏）。我在到宅牙醫服務過程中，偶爾會遇到患者長期配戴活動式假牙未拆卸，導致假牙變形刮嘴或殘存牙蛀空的情況，嚴重者可能還需要重新製作一副新的活動式假牙。
即時與專業牙醫師溝通，謹慎選擇適合長輩的口腔假牙裝置，不但可以延遲患者老化的速度，更能讓他們在長照過程中依舊得以享受美食。
什麼是「到宅牙醫」？
到宅牙醫注重全人治療、醫病共享決策
到宅牙醫的制度，主要是為了改善行動不便、失去行為能力者的口腔健康，只要患者在清醒時有超過五○％的活動限制在床上或椅子上，具備重度與極重度身心障礙手冊或符合長照二．○資格的失能長輩，都可以申請到宅牙醫（詳細申請管道請參考附錄）。
不同於醫療機構或診所強調的高效療程，到宅牙醫屬於階段式治療，更著重「全人治療」，理解患者的全身心狀態，發揮醫病共享決策的精神，與家屬共同擬定最適合患者的診療。
也因此，到宅牙醫團隊的拜訪往往也是「漸進式」的，以大台北地區到宅牙醫服務來說，每星期都會由新北市社福團體的社工人員提供具體的患者名冊給醫療院所，再由醫院的「個管師」（個案管理師）幫忙聯繫患者家屬。我通常會在前一至兩週收到患者的資料，同步了解目前家庭中誰負責擔任主要照顧者、患者有哪些慢性疾病、就診和用藥紀錄，安排好當日拜訪行程後，個管師會重新與家屬取得聯繫，確認到宅牙醫預計到府的時間與預計要完成的事項。
到宅牙醫服務的對象多為重度與極重度身心障礙、臥床或行動不便的高齡者，通常「病識感」較為薄弱，且對於不熟悉的環境、陌生人，需要更長的適應時間，因此，我們通常不會在第一次拜訪就直接進行治療，而會分成以下兩階段進行：
1 初期訪視：到宅牙醫與社福單位人員、醫院居家護理師或個管師合作，到府認識和接觸患者，從中了解主要照顧者的日常照顧方式，主要會進行比較深入的訪談，釐清患者比較急迫的口腔療程需求。
可能有些人會覺得很麻煩，好不容易約上了，牙醫師也在現場，為什麼不能直接開始治療？其實，我們相當重視第一次訪視，由於等待到宅牙醫服務的患者眾多，我們停留的時間很有限，只有在第一次訪視時有機會提供照顧上的建議，甚至協助主要照顧者，提前準備好患者看診所需的輔助工具。若主要照顧者為外籍看護，我們依舊會建議初期訪視時，家中至少要有一名親屬陪同，幫助醫師團隊更詳細了解患者的狀況，讓我們能有效評估客製化的臨床診療。若有緊急情況，例如牙齒搖晃得非常嚴重，牙齒有可能會吞到肺部氣管中，造成嚴重的後果，有時候我們會在評估的當下就做治療，幫患者拔除搖晃的牙齒。
2 臨床服務：有了第一次拜訪，患者和照顧者多少會對主治醫師有印象，我們會盡快安排第二次到府臨床治療，治療項目也會因患者口腔狀況與身心狀況分成不同階段，但一定會有的項目是：安排洗牙、齲齒填補，清除患者口腔的牙結石，先解決患者的疼痛與不適，讓他們能夠擁有更好的生活品質，也避免牙菌斑堆積，造成牙周病變，甚至讓細菌有機會從口腔蔓延到身體其他器官。
根據我的經驗，申請到宅牙醫服務的家庭，大概每五位就有一位患者口腔中有鬆動的牙齒。很多人會好奇：「可以在家裡做拔牙手術嗎？」答案是「不一定」。除了牙齒晃動程度過大，在安全條件下可直接移除，剩餘的拔牙手術都需要更謹慎的評估，主要的考量因素有以下兩個：
1 麻醉安全性：拔牙前經常要進行「局部麻醉」，多數牙醫師使用的注射藥劑為利多卡因（Lidocaine）和卡波卡因（Mepivacaine），以微量、批次方式注射於牙齦皮下，雖然劑量輕微，安全度高，不過考量到宅牙醫的患者多為臥床、身體孱弱的朋友，我會建議家屬能先提供近三個月的用藥紀錄與血檢報告，確認其肝功能和腎功能狀況，針對關節炎患者，也要特別留意拔牙前是否有關節炎復發的情況，確認無虞後，可能會安排下回再次拜訪時進行拔牙。
2 其他慢性疾病：如高血壓、心臟病、糖尿病、骨質疏鬆等全身系統性疾病患者，到宅牙醫團隊會需要較為完整的藥物使用紀錄，有可能無法當下進行拔牙手術。記得二○一九年的雨季，我原本要跟助理上山拜訪烏來一位臥床的陳奶奶，為她拔除下方已經明顯有牙周病的牙齒，然而家屬平時過於繁忙，忘記準備陳奶奶的處方箋明細。我們緊急聯繫陳奶奶的內科主治醫師，等主治醫師確認沒問題後，我們才正式開始拔牙。
【摘文二】
媽媽的遺願
二○一六年的歲末，范小姐預約我的看診時間，坐下後隨即就開口詢問。
「范醫師，你可以幫我做一副全口活動式假牙嗎？就用我的牙齒當模型，做一組上下顎同樣尺寸的牙齒就好了。」
「但是你目前沒有這個需求呀？」
「不，我真的有這個需要，而且我希望越快拿到假牙越好。」
以專業的臨床角度針對這樣的訴求，我們贋復假牙（牙醫專科之一，俗稱的做假牙）醫師是無法達成的，原因顯而易見。畢竟臨床治療著重在客製化療程，眼前的范小姐並沒有裝戴全口活動式假牙的需要，因此很難為她製作口腔裝置。我可以理解她想要代替家人看診，把全口活動假牙直接帶回家給真正有需要的家人配戴。但即便有親屬關係，每個人的骨骼發展與口腔型態還是獨一無二的。直接將范小姐印模後的假牙裝在其他親人身上，不見得吻合對方的口腔狀況，況且范小姐口內也還有很多牙齒，也因此當下我有點為難，沒辦法馬上給她肯定的答覆。
靜默的診療室讓范小姐掉下眼淚，見我不開口說話，她含著淚講出實情：「醫師，這是要給我媽媽的，她的臉型跟我很接近，但她現在沒有辦法到場，已經在安寧病房了，醫院剛發病危通知給我。」
「情況這麼危急呀？那你現在跑到牙醫診間來，媽媽有人照顧嗎？」
「她現在彌留了，住院醫生說可能這一週隨時會走，范醫師，我想給媽媽最後一份禮物，就是讓她嘴巴有牙齒，體面地離開。」
我在從醫超過二十年的過程中，半數時間都在提供中高齡長輩更好的咬合治療方案，但二○一七年是生平第一次，為臨終老人準備一副專屬的全口活動假牙。
印模的過程是熟悉的，但我看診的心情卻相當陌生。范小姐張著嘴躺在診療椅上，診療檯的燈光映著她充滿感激的神態。為了不讓這位體貼的女兒感到焦慮，在確認石膏模都沒有疑慮後，我特別交代技工所要以急件處理，無論如何都要在一週內完成全口活動假牙。助理很擔心地問我：「醫師，這樣真的可行嗎？前面還有病患在排活動假牙，技工所會大塞車。」
「我們現在做的事，不僅是幫助一個人重新擁有牙齒，也是在奉行自己的專業和本分，給臨終病人一份叫做尊嚴的禮物，生命不會通融我們慢慢製作假牙的。」從我們這裡親自交付的全口活動假牙，是范媽媽人生中最後一副牙齒，也是她生命盡頭最後一個遺願。
一星期後，我如期請范小姐到醫院領回假牙，看到假牙的瞬間，這位孝順的女兒已經紅了眼眶。我請她躺在診療椅上，稍微比對一下整體齒列的狀態，並叮囑配戴的注意事項，也告訴她：「雖然媽媽在彌留階段，不一定會有口腔異物感，但我希望你們每天固定讓她配戴活動假牙，睡覺時再拿下來。只要戴著假牙，就必須按照活動假牙清潔方式，為媽媽維持全口活動假牙的乾淨和品質。」見她困惑地看著我，似乎沒有很明白我背後的用意，「既然我們想要完成媽媽的遺願，哪怕她剩下幾天或幾小時清醒的時刻，我都希望她感受到真的擁有一副可以使用的全口活動假牙，而非只是陪葬的道具。」
基於醫師的人道關懷，我願意陪伴每位長輩到生命的最後一刻，但這樣的關心，無形中也給了家屬內心的慰藉。隔年農曆年前，我從醫院的收發室拿到一個掛號包裹，裡頭是一條手工編織的圍巾，還有一張訃聞和一封手寫信。
「范醫師，媽媽已於這個月安詳離世，我和先生都有按照您的建議，最後的臥床階段，每天在媽媽清醒的時刻，為她裝戴全口活動式假牙。我們也相信，媽媽在最後極少數清醒的片刻，知道她的口腔是漂亮的、有全口完整的牙齒。因為接到醫院電話的早晨，我們回病房看到，放在床頭的全口活動假牙漱口杯，有稍微被移動的痕跡，可能她曾在某一個片刻，想要自己把假牙戴起來。我知道您從來不收禮，但這陣子為了我媽媽，您破例讓我代替媽媽進行假牙印模，也幫忙趕件處理。盒子裡是我去年就在編織的圍巾，微薄心意，請您一定要收下。我會織圍巾，是媽媽教的，就當成是媽媽給您的答謝。」
我把紅色格子的圍巾放在醫院技工室的座位上，在這個地方，我曾數次拿著電話與技工所討論范小姐母親的全口活動假牙，追蹤整體的製作進度。初次見到范小姐並了解她看診的用意後，也曾坐在這個地方因感同身受而暗自神傷。相較於一般牙醫師，到宅牙醫有更多機會接觸到重症病患，即使已經盡全力治療口腔狀況，定期追蹤照顧的細節，但患者依舊會以不可預期的速度衰弱，甚至在我覺得好像還可以多替病患著想時，突然就得知他們再也不會預約看診了。或者像這位未曾謀面的范媽媽，我沒有機會確認她的全口活動假牙是否密合，最後得到的只有一張訃聞。
礙於工作繁忙，後來我並沒有親自出席告別式，而是派助理抽空上香。助理回來後告訴我：「范醫師，家屬說是您幫助他們跨過別離的焦慮，完成媽媽的心願。」助理也告訴我，范媽媽生前非常愛美，一直很擔心往生後沒有牙齒會很醜，家屬們將我製作的全口活動假牙放在媽媽的隨身包包中，慰藉她在天之靈。
就算是再勇敢的人，死亡依舊是一個重量級的關卡。助理轉達的話讓我從悲傷中脫離，慶幸這一副全口活動式假牙，能成為一個媒介，幫助家屬減緩與親人死別的悲痛。
「小張，過一段時間，幫我打電話給范小姐。等她心情平復些，我希望她可以回診。上次做活動假牙印模時，發現她的上顎後方有比較嚴重的齲齒，最好抽空過來做後續治療，避免之後出現感染，有可能會很不舒服。」
「醫師，你可真是職業病啊。」小張略感無奈地看著我，顯然還未從參加完告別式的情緒中抽離。
「你還年輕，可能還不能體會，也許我們只幫范媽媽完成一半的遺願而已，剩下的一半，就要靠我們的醫學專業，照顧她女兒的口腔健康。」
一開始接觸到宅牙醫，只是希望幫助無法就診的患者，也想要多陪伴病患的家屬，逐步改變每個家庭的衛教觀念。當時沒想過，我會比其他牙醫師面對更多臨終的老人家，而我的服務也會因患者生命抵達終點而畫上休止符。如果時間可以倒轉，遇到那個不到四十歲、毅然決然投身到宅牙醫服務行列的自己，希望能夠提醒自己了解更多人文關懷、生死學和心理學的資訊，在遇到患者臨終時，更體貼地陪伴家庭走過這段艱辛時期。
消失的假牙
到宅牙醫臨床治療難免會遇到一些挫折，這時我總會想起中和一位八十幾歲的許先生。
許先生多年前就到醫院牙醫部找過我們，雖然當時我並非他的主治醫師，但每兩週醫院會召開內部會議討論比較特殊的案例，年輕的醫師也會藉這此機會找我確認個案的治療計畫，當時我對許先生的印象是：完成上顎前牙區四單位的固定牙橋。
緣分真的很奇妙，多年後我居然有機會再次看到許先生的名字，只是這一次是我動身前往他的家，他已經罹患了重度失智症，大概已經不記得陪著我進行到宅牙醫的醫師（就是他當年的主治醫師）。助理說：「醫師，這個case有急迫性，所以我們先將原本今天要看的陳阿姨改期，家屬們也同意了，我們必須趕緊到許老先生的家。」
醫院的事務和會議都很多，要開始臨床治療前，先由其他醫師負責收拾到宅牙醫治療器具，我只有注意到他們特別放了不同規格的牙醫專用鑷子，還來不及多詢問，計程車就已經到醫院門口了。我們保持高效率，迅速將器材放到後車廂然後入座，才剛坐上車，護理師就開口了：「許先生昨天一早起來，說找不到他的固定牙橋了，床上、置物櫃、地板都找不到，在女兒追問之下，他才說很可能是前天晚上吃掉了。」
「吃掉假牙？這怎麼可能呢？」
「還好許先生之前有牙醫就診紀錄在我們手上，也剛好我們本來今天就要去做到宅服務，所以臨時安插他進來，范醫師你等一下問問女兒就知道了。」我詢問患者當年的主治醫師，「應該是四單位的固定牙橋吧？」
「是啊，他也做完固定牙橋好多年了，當時許先生全口只有兩顆缺牙，以他的年紀來說已經算很不錯了。不過，他只在我們這邊完成下顎的缺牙治療，許先生說經濟能力有限，正好他缺牙旁邊兩側的牙齒都還算健康，所以我們就幫他裝了固定牙橋。」
我在車上惡補完患者之前的就診狀況，覺得他有可能是固定牙橋使用年限久了鬆脫，睡夢中不自覺將牙齒吞嚥下去。看到中和的街景和老宅、商店和交通，還是跟印象中一樣，如一張靜置的老照片，這份熟悉感稍微讓我感到安心，也準備迎接即將到來的高難度挑戰。
「許先生午安，我們是到宅牙醫團隊，今天先安排過來看一下你的狀況。」患者疲憊地躺在床上，張開眼睛盯著我們，看起來仍然被吞食了自己的假牙驚擾著。
身為主要照顧者的女兒小涓，協助年輕醫師準備診療器材後，心急地走進臥室。「昨天一大早，爸爸就不吃不喝，心情看起來特別不好。這幾年他有嚴重認知功能障礙，性情也改變很多，經常莫名其妙鬧彆扭。當時我在廚房，也不以為意，誰知到了中午，他從氣憤變成難過，開始嚎啕大哭。我覺得不對勁，半逼迫爸爸說出心事，他才告訴我，起床後就找不到假牙了，也不想吃東西，說我們怎麼都不理他，也不幫他找。」
「你們最後怎麼確定假牙是被他吃進去的呢？」
「我後來實在想不出辦法，一是找不到假牙、二來也無法穩定爸爸的情緒，所以只好讓我先生請假回家。」
小涓是許先生的獨生女，早年順著父親的安排在金融業服務，但工作了兩年就選擇離職，追求藝術夢想。父親知情後，父女因為意見不同而產生爭執，小涓的先生雄恩就成了這對「相依相殺」父女之間的溝通橋樑。
昨天一看到這個狀況，雄恩就很有耐心地詢問岳父，許先生才吞吞吐吐地說：「昨晚有夢到去龍都酒樓吃烤鴨。」
「那你有吃很多嗎？」
「有，還喝了老鴨湯和鴨粥。」
「那有沒有吃到鴨骨頭？」
「當然，骨頭邊的肉最好。」
夫妻聽完患者這樣說，都有了同樣的想法，昨天就帶著許先生去掛急診。急診室聽到有老人誤食假牙，慌張地轉診至呼吸胸腔科拍攝X光，最終在左胸明顯看到他的四單位牙橋。不幸的是，假牙剛好卡在氣管，沒有滑到胃裡面（睡夢中吞食異物，卡在氣管又沒有馬上醒過來，很可能會有生命危險）。假牙確實卡在氣管並滑落在支氣管下方，當下胸腔外科醫師以支氣管夾「撈」起幾乎沉入肺部的假牙。
我們團隊今天緊急過來，主要是針對患者昨天到急診取出掉到肺部的假牙後，檢查是否還有即將鬆動的牙齒，以及對缺牙區進行清潔與修整尖銳的牙齒外型。假牙會鬆脫，主因多半是被修磨過的牙齒有齲齒或是有牙周病問題，病理性牙齦萎縮和生理性牙齦萎縮同時發生，再加上牙橋使用年限過長，黏著劑不牢固了，需要洗牙後重新評估假牙製作。
「醫師，您等等。」許先生從包包中小心翼翼拿出一個夾鏈袋，裡頭是胸腔外科醫師夾出來的假牙。
小涓接著告訴我：「范醫師，爸爸說他希望繼續用這副牙橋，等等洗牙後，可以直接裝戴回去嗎？」
「不見得適合，這取決於牙周萎縮的程度，同時我們也要檢查牙橋的支撐牙有沒有齲齒問題，如果有蛀掉，還要再次補牙，到時候再重新製作一組新的固定牙橋。」
年輕醫師和家屬溝通的同時，我已經完成洗牙治療，如同年輕醫師評估的，患者有一顆支撐牙可能需要做根管治療，加上舊牙橋底部邊緣已經變形，需要先針對蛀掉的支撐牙做根管，避免細菌繼續破壞牙根，造成更嚴重的牙根尖問題。之後可以考慮重新安排活動式假牙或新的固定牙橋治療。
「許先生，該做的治療我們還是得做，這樣以後才不會夢到吃烤鴨，醒來又發現牙齒不見了。您這組固定牙橋已經用很久了，牙橋平均壽命大概只有十年，超過這個使用年限就可能需要重做。」
「哎，我本來想說可以省一點。」
連裝在嘴巴中的口腔裝置都能省就省的長輩，需要照顧者更細膩地守候，除了每天陪伴長輩一起潔牙、共餐時觀察其咀嚼功能是否改變以外；多使用長照資源，讓到宅牙醫團隊定期訪視，增加一個「牙醫師」家庭醫生，多一份保障，也可以避免更多危險的情況發生，讓長輩可以不用為了找牙齒而鬧情緒、不吃不喝。
我們在第一線見過不同長照家庭面臨的處境，最艱辛的無非是「家屬不能接受長輩需要長照資源」及「家庭成員沒有達成合作的共識」，以我看來，眼前已經是很幸福的長照家庭。
【摘文三】
如何選擇適合長輩的口腔裝置？
雖然站在專業臨床角度，牙醫師會說，植牙並沒有年齡限制，就算是八十歲以上的高齡者，只要在身體穩定的情況下，都可以靠著植牙修復缺牙時期的咬合功能。也有不少成功植牙的高齡者現身說法，表示植牙不但讓他們可以暢快用餐，更因為有了牙齒，更願意出門與人交流。
然而，多數長照家庭裡的高齡者，即便沒有糖尿病、高血壓等慢性病，也可能已經開始出現行動不便、失能的情形，我認為在選擇療程上面可以權衡，雖然「植牙」術後可以恢復八五〜九○％的健康咬合力，但還要綜合考量植牙的療程時長、手術的風險等，不見得每個人都適合。若是改以「活動式假牙」或「固定式牙橋」口腔裝置，也可以恢復約五○〜七○％的健康咬合力。
固定式牙橋和活動式假牙，應該選哪一個？
「固定式牙橋」指的是不能由患者自行拆卸的假牙。如果只是牙冠（張開口可以看到的牙齒部分）因蛀牙或外力造成破壞，牙醫師一般會先模擬出牙齒的模型，再以全瓷或金屬燒附瓷材質，修復已經損壞或部分蛀光的真牙。而當醫師從X光片、斷層掃描中確認患者的牙齒組織已經無法保留，會先拔除真牙牙根，然後再修磨鄰近兩顆牙為支撐點，製作出三顆牙齒為一排的牙橋。
若患者只有單顆或少數缺牙、牙周組織尚在理想的健康條件下，且較重視外觀，建議選擇以固定式牙橋作為咬合修復的口腔裝置，配戴較為舒適、自然，咬合的感受也更貼近真牙。
裝戴固定式牙橋後，可能會發生的狀況以及日常照顧的重點有以下兩個：
1 齒槽骨快速萎縮：齒槽骨是位於牙齦下方的牙周骨頭，用來固定和支撐牙齒的根部，通常會因細菌侵蝕開始出現發炎狀態。當發炎控制不下來變成牙周病，齒槽骨的萎縮速度就會非常快，此時不但原本缺牙處的牙齦線會持續後縮，口腔內其餘真牙也有鬆動的風險。牙橋靠的是牙冠連結的結構在支撐，原本缺牙區依舊不會有牙根，這會導致牙周組織缺少咀嚼的刺激，齒槽骨可能加速萎縮，牙床若降低到一定程度，有可能就會出現牙橋橋體和底部牙肉不貼合，導致更容易卡食物殘渣。
2 要徹底清潔牙齒：由於牙橋結構較為特殊，清潔上必須使用特殊的超級牙線（尖端像針一樣較硬，能夠穿過牙橋底部）和牙間刷，才有機會徹底清潔牙齒。許多長照家庭的被照顧者可能已經失去行為能力，無法自主刷牙，需要照顧者善用工具，協助患者在飯後清潔牙齒，才能避免所剩牙齒承受蛀牙的風險。
「活動式假牙」指的是患者可以自行拆卸的假牙，利用金屬鉤、安全固定卡扣和磁鐵，將活動假牙靠在牙床上。無論是局部的假牙或全口假牙，活動式假牙都可以依據患者需要進行設計，解決無牙的問題。
當患者出現大範圍的缺牙問題、甚至全口無牙，且牙肉、牙齦已出現萎縮的狀況，較適合選擇活動式假牙。活動式假牙更適合無法進行手術、臥病在床者使用，雖然整體咀嚼效能較不足，但以目前的臨床技術，已經可以維持基本的日常進食咀嚼力。
已經沒有行為能力的患者，無法頻繁出門進行植牙手術和回診，全口或局部的活動式假牙是比較理想的選擇。唯一較大的考驗是，許多長輩在初期會需要花比較久的時間適應這種口腔裝置，少數患者也會出現異物感，而有嘔吐、吞嚥困難的反應。建議家屬決定製作活動式假牙前，可先了解日常刷牙時，長輩是否會畏懼牙刷放入口中，或者有張口度不足的情形。一旦有類似狀況，但還是想要修復咬合功能，則建議可先尋求贋復假牙科醫師評估，看看是否需要進行口腔肌群的復健，在避免誘發「顳顎關節症候群」之下完成假牙裝戴，同時可能也需要耐心陪著長輩走過適應期。
此外，相較於牙橋，雖然活動式假牙更容易清潔，但要留意在患者晚上睡覺前，能適時提醒他們將假牙拆卸下來，並使用軟毛牙刷搭配清水清潔（不要使用一般的牙膏）。我在到宅牙醫服務過程中，偶爾會遇到患者長期配戴活動式假牙未拆卸，導致假牙變形刮嘴或殘存牙蛀空的情況，嚴重者可能還需要重新製作一副新的活動式假牙。
即時與專業牙醫師溝通，謹慎選擇適合長輩的口腔假牙裝置，不但可以延遲患者老化的速度，更能讓他們在長照過程中依舊得以享受美食。
