第一部 學會像鑑定人一樣思考
第一堂：確認偏誤：人為什麼會太快相信故事
我也曾經相信那個故事
案件背景：
本案起因於一場街頭衝突。一名七十歲老翁遭一名四十多歲男子推倒、毆打，過程被監視器完整拍下。數日後，老翁因敗血性休克死亡。生前電腦斷層顯示腰大肌疑似血腫，死後解剖則發現腰大肌膿瘍，血液培養出 A 群鏈球菌。於是，一個看似合理的因果故事很快形成：外傷造成血腫，血腫受到細菌感染，最終引發敗血症死亡。然而，當醫學證據被逐一拆開檢驗後，真正的答案，並沒有想像中那麼簡單。
一個看似理所當然的故事
一開始，我也相信那個故事。
那是一位七十歲的老翁。因為一場糾紛，他被一名四十多歲的男子打倒在地。監視器完整拍下了過程。那不是一段模糊、難以辨認的影像，也不是只能依靠證人回憶拼湊的情節。畫面就在那裡：推倒、壓制、毆打，動作明確，也相當猛烈。
後來，老翁持續背痛。
死亡前一天下午，他因持續背痛到急診就醫。到了半夜，病情迅速惡化，出現敗血性休克，隔天早上死亡。死亡前約九小時的電腦斷層，在腰大肌的位置看見一處被判讀為血腫的病灶，卻沒有明顯膿瘍。
死後解剖時，體表沒有看見明顯傷口；腰大肌的病灶甚至不是肉眼即可辨認，而是在顯微鏡下才被確認為膿瘍。
生前抽取的血液培養出A群鏈球菌。這種細菌可能在很短時間內造成侵襲性感染、嚴重敗血症，甚至死亡。
把這些事情依照時間排列，很容易形成一個完整的故事。
死者遭受外力，腰大肌因而出血，形成血腫。即使皮膚表面沒有明顯傷口，也可能存在肉眼看不見的微小破損。細菌從破損處進入人體，血腫成為細菌繁殖的溫床，感染逐漸惡化，最後形成腰大肌膿瘍，引發敗血性休克，造成死亡。
外傷、血腫、感染、膿瘍、敗血症。
每一個字都是真的。
當它們被排在一起時，幾乎就像一條已經鋪好的路。只要沿著它走下去，死亡原因、行為責任與案件結局，似乎都可以得到解答。
這個故事看起來十分完整。
外傷後形成的血腫確實可能受到感染；細菌也可能由皮膚傷口進入人體，引發感染。當一個人遭到猛烈毆打，幾天後死亡，體內又同時出現疑似血腫、細菌與膿瘍，把這些發現連在一起並不荒謬。
更何況，監視器已經拍到他遭受暴力。
影像一旦映入我們眼中，就很難再把它從後來的死亡中分開。
鑑定人也不例外。
真正的鑑定，是檢驗每一個環節
一開始，我也幾乎沿著這條路走下去。
那個故事實在太合理了。它有清楚的時間順序、有容易理解的醫學機轉，也有令人無法忽視的監視器畫面。死者在暴力事件後持續背痛(之前有沒有背痛不知道)、就醫，最後死亡。
「他就是被打死的。」
這個結論幾乎不需要再被鑑定。它已經存在於影像、時間與情感共同形成的直覺裡。
然而，鑑定人的工作不能停在「幾乎」。
我必須重新問一次：這條因果鏈裡的每一個環節，真的都有證據支持嗎？
當一個故事已經足夠合理，再繼續追問，甚至會顯得不近人情。可是，醫學上的「可能」，與個案鑑定中的「足以確認」，從來不是同一件事。
真正使這條因果鏈開始鬆動的，不是我突然靈光一閃，自己對之前的推論感到懷疑，而是鑑定會議中其他專家的追問。有人提醒我：A群鏈球菌雖然可能造成極快速的病程惡化後死亡，但若感染的確由外傷處開始，在如此短的時間內，由局部感染迅速進展到劇烈的全身性惡化，臨床或病理上通常應看見嚴重的局部感染，例如壞死性筋膜炎。
在這裡提到的鑑定會議，不是把一份大致完成的報告送上會議桌，再請與會者逐一表示有沒有意見；也不是由資歷最深、職位最高或聲音最大的人先說出結論，其餘人再替那個答案補上理由。臺大法醫所的鑑定會議中，原先主筆做成的鑑定意見常常被挑戰、質疑，甚至被推翻。這不是原先撰寫的鑑定人無能，而是現代醫學是一個高度分工且又需整合的專業。
一個死亡案件可能同時涉及病程、影像、解剖、組織病理、微生物與毒物分析。現代醫學判斷早已複雜到不存在一位能夠掌握所有領域的「鑑定之神」。每個人看見的都只是其中一部分，也都可能因為自己的訓練與經驗，專注在某些證據，卻忽略了另一些證據。
因此，報告撰寫人必須把自己的因果推論完整攤開，讓不同專業逐段檢查。有人提出疑問時，不能只在會議紀錄中留下一句：「經討論仍維持原鑑定。」而必須真正回答：這個問題是否指出了原來推論的缺口？如果是，鑑定報告是否因此需要修改？
會議的價值，不在於坐了多少位專家，也不在於最後是否形成一致意見，而在於不同意見是否有可能改變結論。如果所有質疑都只是被聽見，卻不能影響報告，那麼即使會議室裡坐滿專家，也只是讓一個人的判斷披上不同專家決定的外衣。
本案的時序性於是被重新拆開。
如果腰大肌膿瘍是整場感染的起點，感染理應先在局部形成較明顯的病灶，再向鄰近組織直接侵犯，之後才進一步蔓延全身。若真是如此，死亡前九小時的電腦斷層，理應非常容易看見腰大肌及周邊組織受到感染後產生的變化；死後解剖時，也不應完全沒有肉眼可辨的明顯膿瘍，卻只有顯微鏡下才看得見。
典型的腰大肌膿瘍(psoas muscle abscess) 通常不會在極短時間內突然成為明顯的病灶。由局部感染形成膿瘍，再向外擴散，需要一段時間。本案從遭受外力到死亡不到一週，這樣的時間序列，並不支持一個由腰大肌出發逐步向外蔓延的成熟局部感染。
更重要的是，解剖發現感染性病灶並不只出現在腰大肌。肺部、心臟、心包膜與腎臟等多個並不相連的器官，也都可見感染性病灶。
這種分布不像感染由腰大肌出發，再沿鄰近組織逐步擴散；它比較像細菌先進入血液，再經由血流播散到全身不同部位。腰大肌不是感染的起點，只是眾多被波及的部位之一。
A群鏈球菌最常見是經由口咽進入人體，部分感染途徑是經由皮膚進入人體或其他部位侵入。即使死者確實遭受外力，也不能因為細菌進入人體需要一個入口，就把「可能存在肉眼看不見的傷口」當成已被證實的事實，本案外表並沒有任何傷口。
醫學鑑定不能只問一件事「可不可能」，還必須問：在這個人、這段時間，以及現有影像、病理與微生物結果中，這項可能性是否獲得足夠生理病理學(pathogenesis)機轉的支持。
病史與醫療紀錄可能不完整；影像有解析限制，病理切片只呈現被取樣的位置，微生物檢驗也會受到採檢時間、採檢位置與治療的影響。解剖呈現的是死亡後的身體，並無法重播生前每一個變化的先後順序。
疾病進程確實需要鑑定人的推論。沒有推論，病歷、影像、解剖、病理與微生物結果只是一堆分散資料。真正的問題是：我們是否仍能分辨哪些拼圖確實存在，哪些只是因為故事需要，才被想像成應該存在。
最容易相信的，往往最危險
確認偏誤最危險之處，在於它通常不是帶著惡意扭曲證據。它更常以一種溫和、合理，甚至令人安心的方式出現：「這樣解釋很合理。」、「這些發現應該有關。」、「如果不是這樣，其他還能怎麼解釋？」於是，我們非常容易看見支持原先故事的資料，卻容易忽略那些不符合原有方向的證據與其他可能的解釋。
當一個故事把散落的資料串成完整因果，人自然有鬆了一口氣的感覺。因為混亂有了方向，矛盾的片段開始形成秩序，我們終於可以說出一段有起點、有過程、有結果的敘述。
正因為故事非常合理，所以它才危險。荒謬的說法容易使人警覺；真正難以察覺的偏誤，往往藏在一個有時間順序、醫學聽起來合理，也符合道德直覺的故事。
一名老人遭受暴力後死亡，我們自然希望暴力與死亡之間存在一條清楚的連結。這不只是推理上的需求，也是一種對正義的期待。
可是，科學證據不會因為某個答案更符合情感需要，就變得更充分。
法官思考的不是抽象的醫學資料，而是監視器中真實發生的暴力、一名已經死亡的老人，以及等待司法說明的家屬。法院也不能像醫學論文一樣，永遠停留在「可能如此，也不能排除其他解釋」；它終究必須作出決定。
但關於醫學致病機轉問題不能只由監視器回答，而必須回到病歷、影像、解剖、組織病理、微生物結果與死亡前後的時間順序。
醫學證據不足以確認外力導致感染致死，不等於否認暴力存在，也不等於替施暴者開脫。法律仍可評價毆打、壓制與傷害行為；但死亡能否歸因於這些行為，不能只因畫面令人憤怒就自動得到答案。
醫學鑑定必須忠於醫學證據。醫學鑑定不是替任何一方尋找最有利的答案，而是檢查每一方提出的答案，看其能不能通過醫學證據的檢驗。
雖然我一直相信鑑定會議很重要，但這不表示我在被質疑時，總能立刻心平氣和地接受。當別人挑戰我的推論時，我的第一個反應往往不是感謝，而是防衛。
在法庭上受到質疑時，我有時還能在心裡告訴自己：提問的人不熟悉醫學，沒有看過完整資料，或者把一個複雜的醫學問題想得過度簡化。這些理由確實存在，也很容易成為保護自己應對尖銳質疑的方式。
鑑定會議卻不一樣。坐在會議桌旁的人，同樣讀過病歷、看過影像，在病理、感染、影像與法醫領域具有自己的專業。當他們問我，如果真的是壓制所致的挫傷血腫導致腰大肌膿瘍，為什麼解剖時肉眼未看嚴重的局部感染？為什麼死亡前九小時的電腦斷層沒有明顯膿瘍？多重器官病灶更像細菌進行血行播散時，我很難只用一句「你們不懂」把問題推回去。
真正使人不舒服的，往往不是別人反對我的結論，而是我知道：他的問題可能是對的。
這時的我會防衛，可能是覺得自己的努力被否定，也需要一點時間才能把情緒和證據分開。尊重同儕的意見，從來不是沒有情緒，而是在情緒過後，仍願意回到問題本身：這個疑問是否真的指出了原有推論的缺口？如果是，我是否願意修改自己的答案？
也正因如此，鑑定會議不能只是形式。真正的討論，必須容許別人指出原有推論的缺口，也必須讓報告撰寫人認真回答：這些疑問是否會改變原來的結論？
小說裡通常需要一位最後揭曉真相的鑑定之神；但在真實世界裡，較可靠的答案通常不是某個人靈光一現的成果，而是初步判斷經過不同專業反覆質疑、修正與驗證後，得到一個站得住腳的結論。
關於本案，我最後能說的，不是外力與死亡一定毫無關係，而是依可取得的醫學證據，我無法確認外力與死亡兩者之間已建立足夠明確的因果關係。相較之下，多重器官感染病灶與A群鏈球菌菌血症，更支持一個全身性、血行播散的感染過程。
這個結論不像「外傷形成血腫，血腫感染，最後敗血症死亡」那樣完整，也不容易歸責或向家屬說明。這解釋甚至會令人失望。
可是，鑑定人的責任正是必須誠實地保留這種不完整。法院必須在有限證據中形成心證並決定責任；鑑定人則必須說明醫學證據能支持到哪裡，以及從哪裡開始，已超出醫學可以確認的範圍。
本案法院最後並未採納我的見解。判決在說明為何不採納我的鑑定意見時，另外採用了病危通知單上的一項記載：病人情況危急時，急診醫師曾將腰大肌膿瘍列為敗血性休克的可能原因。
然而，這是整份病歷中唯一一次出現「腰大肌膿瘍」的地方。死亡前的電腦斷層報告、後續醫療紀錄，以及申報健保給付所列的診斷，都未曾出現 腰大肌膿瘍這項診斷。這似乎不是將整份病歷放在一起閱讀後所得出的結論；從判決中也看不出法院曾再函詢原醫院，以釐清病危通知單上的記載，究竟是病況危急時的暫時判斷？還是經後續檢查確認的正式診斷？
同樣身為急診醫師，我知道病危通知單的功能，是在檢查尚未完成、資料仍不齊全時，先向家屬說明病人面臨的危險與當下可能的原因。它記錄的是那一刻的臨床判斷，未必等同於後續確認的正式診斷。病歷中出現的每一個診斷名稱當然都不應被忽略，但它的意義，仍必須與影像、完整病程及病理結果共同判讀。判決可以由多數意見作成，醫學命題卻不會因為兩票對一票而改變。
一個人死亡後，家屬期待答案，社會也期待責任。尤其監視器已拍到明確暴力，若醫學結論卻是：死亡較可能來自入口未明的A群鏈球菌全身性感染，而腰大肌病灶只是血行播散的一部分，並非感染起點，情感上確實很難接受，也可能讓人覺得死者遭受的傷害被忽略。
但是，「給家屬一個交代」和「一定要找到一個人為死亡負責」，仍不是同一件事。對家屬的尊重，也不應建立在把不確定說成確定。
如果為了讓死亡得到較完整、較容易接受的解釋，而要求科學證據說出超過它所知道的答案，我們可能在試圖修補一個傷害時，又製造另一個錯誤。
忠於科學，往往不會讓任何一方滿意：家屬可能覺得答案不夠明確，甚至懷疑鑑定有所偏頗；檢方可能認為鑑定削弱因果關係的強度；被告也未必因此免除其他責任；而法院最終仍須作出一個決定。
鑑定人的工作不是為了提供最能安慰人、最符合直覺或最容易被接受的故事，而是說明哪些已被證明，哪些仍是推論，哪些空白不能跨越。
對我而言，這個案件留下最深刻的提醒，不是法院最後是否採納我的意見，而是我再次看見：鑑定人從來不會站在「確認偏誤」之外。
我們很容易從判決、新聞或別人的鑑定意見中，看見某些人如何先有答案，再選取支持答案的證據，並批評他們落入偏誤的陷阱。但真正困難的，不是指出別人有確認偏誤，而是承認那個有「確認偏誤」的人也可能是自己。
我也會犯錯，也會先相信一個合理的故事，並在監視器畫面、死亡結果與醫學發現之間，自然地畫上一條線。一個好的鑑定人，不在於永遠不會走錯方向，而在於當問題讓原來的解釋站不穩時，是否願意忍住不舒服與立即想要防衛的衝動，把已經拼好的故事拆開，再重新檢查一次。
鑑定人不是全能，鑑定人也無法標榜每一次自己都比別人更客觀。我們同樣會被影像、時間、情感與完整故事吸引；我們能做的，就是不斷提醒自己不要太快相信自己的推論。
這個案件教導我的是，當我再次看見另一個過於完整、幾乎能讓所有疑問與責任都找到位置的故事時，必須更加警覺。因為真正困難的，往往不是看見證據彼此的連結，而是在故事已經完整到足以讓所有人安心時，仍願意停下來，把它重新拆開。
鑑定結果未必使人釋然，鑑定所揭示的真相，也未必讓正義顯得更加完整。
鑑定人的工作，不是替任何人完成一個令人安心的故事，而是依當時可得的證據，作出符合當代科學原則的推論。鑑定人之所以存在，是為了在每一次證據推理即將越過科學所能支持的界線時，提醒所有人停下來。
課後討論：
為什麼確認偏誤這麼危險
如何分辨故事與證據
法醫如何重新閱讀案件
——更多精彩內文，請參閱《推理要在下課後》⋯⋯
第一堂：確認偏誤：人為什麼會太快相信故事
我也曾經相信那個故事
案件背景：
本案起因於一場街頭衝突。一名七十歲老翁遭一名四十多歲男子推倒、毆打，過程被監視器完整拍下。數日後，老翁因敗血性休克死亡。生前電腦斷層顯示腰大肌疑似血腫，死後解剖則發現腰大肌膿瘍，血液培養出 A 群鏈球菌。於是，一個看似合理的因果故事很快形成：外傷造成血腫，血腫受到細菌感染，最終引發敗血症死亡。然而，當醫學證據被逐一拆開檢驗後，真正的答案，並沒有想像中那麼簡單。
一個看似理所當然的故事
一開始，我也相信那個故事。
那是一位七十歲的老翁。因為一場糾紛，他被一名四十多歲的男子打倒在地。監視器完整拍下了過程。那不是一段模糊、難以辨認的影像，也不是只能依靠證人回憶拼湊的情節。畫面就在那裡：推倒、壓制、毆打，動作明確，也相當猛烈。
後來，老翁持續背痛。
死亡前一天下午，他因持續背痛到急診就醫。到了半夜，病情迅速惡化，出現敗血性休克，隔天早上死亡。死亡前約九小時的電腦斷層，在腰大肌的位置看見一處被判讀為血腫的病灶，卻沒有明顯膿瘍。
死後解剖時，體表沒有看見明顯傷口；腰大肌的病灶甚至不是肉眼即可辨認，而是在顯微鏡下才被確認為膿瘍。
生前抽取的血液培養出A群鏈球菌。這種細菌可能在很短時間內造成侵襲性感染、嚴重敗血症，甚至死亡。
把這些事情依照時間排列，很容易形成一個完整的故事。
死者遭受外力，腰大肌因而出血，形成血腫。即使皮膚表面沒有明顯傷口，也可能存在肉眼看不見的微小破損。細菌從破損處進入人體，血腫成為細菌繁殖的溫床，感染逐漸惡化，最後形成腰大肌膿瘍，引發敗血性休克，造成死亡。
外傷、血腫、感染、膿瘍、敗血症。
每一個字都是真的。
當它們被排在一起時，幾乎就像一條已經鋪好的路。只要沿著它走下去，死亡原因、行為責任與案件結局，似乎都可以得到解答。
這個故事看起來十分完整。
外傷後形成的血腫確實可能受到感染；細菌也可能由皮膚傷口進入人體，引發感染。當一個人遭到猛烈毆打，幾天後死亡，體內又同時出現疑似血腫、細菌與膿瘍，把這些發現連在一起並不荒謬。
更何況，監視器已經拍到他遭受暴力。
影像一旦映入我們眼中，就很難再把它從後來的死亡中分開。
鑑定人也不例外。
真正的鑑定，是檢驗每一個環節
一開始，我也幾乎沿著這條路走下去。
那個故事實在太合理了。它有清楚的時間順序、有容易理解的醫學機轉，也有令人無法忽視的監視器畫面。死者在暴力事件後持續背痛(之前有沒有背痛不知道)、就醫，最後死亡。
「他就是被打死的。」
這個結論幾乎不需要再被鑑定。它已經存在於影像、時間與情感共同形成的直覺裡。
然而，鑑定人的工作不能停在「幾乎」。
我必須重新問一次：這條因果鏈裡的每一個環節，真的都有證據支持嗎？
當一個故事已經足夠合理，再繼續追問，甚至會顯得不近人情。可是，醫學上的「可能」，與個案鑑定中的「足以確認」，從來不是同一件事。
真正使這條因果鏈開始鬆動的，不是我突然靈光一閃，自己對之前的推論感到懷疑，而是鑑定會議中其他專家的追問。有人提醒我：A群鏈球菌雖然可能造成極快速的病程惡化後死亡，但若感染的確由外傷處開始，在如此短的時間內，由局部感染迅速進展到劇烈的全身性惡化，臨床或病理上通常應看見嚴重的局部感染，例如壞死性筋膜炎。
在這裡提到的鑑定會議，不是把一份大致完成的報告送上會議桌，再請與會者逐一表示有沒有意見；也不是由資歷最深、職位最高或聲音最大的人先說出結論，其餘人再替那個答案補上理由。臺大法醫所的鑑定會議中，原先主筆做成的鑑定意見常常被挑戰、質疑，甚至被推翻。這不是原先撰寫的鑑定人無能，而是現代醫學是一個高度分工且又需整合的專業。
一個死亡案件可能同時涉及病程、影像、解剖、組織病理、微生物與毒物分析。現代醫學判斷早已複雜到不存在一位能夠掌握所有領域的「鑑定之神」。每個人看見的都只是其中一部分，也都可能因為自己的訓練與經驗，專注在某些證據，卻忽略了另一些證據。
因此，報告撰寫人必須把自己的因果推論完整攤開，讓不同專業逐段檢查。有人提出疑問時，不能只在會議紀錄中留下一句：「經討論仍維持原鑑定。」而必須真正回答：這個問題是否指出了原來推論的缺口？如果是，鑑定報告是否因此需要修改？
會議的價值，不在於坐了多少位專家，也不在於最後是否形成一致意見，而在於不同意見是否有可能改變結論。如果所有質疑都只是被聽見，卻不能影響報告，那麼即使會議室裡坐滿專家，也只是讓一個人的判斷披上不同專家決定的外衣。
本案的時序性於是被重新拆開。
如果腰大肌膿瘍是整場感染的起點，感染理應先在局部形成較明顯的病灶，再向鄰近組織直接侵犯，之後才進一步蔓延全身。若真是如此，死亡前九小時的電腦斷層，理應非常容易看見腰大肌及周邊組織受到感染後產生的變化；死後解剖時，也不應完全沒有肉眼可辨的明顯膿瘍，卻只有顯微鏡下才看得見。
典型的腰大肌膿瘍(psoas muscle abscess) 通常不會在極短時間內突然成為明顯的病灶。由局部感染形成膿瘍，再向外擴散，需要一段時間。本案從遭受外力到死亡不到一週，這樣的時間序列，並不支持一個由腰大肌出發逐步向外蔓延的成熟局部感染。
更重要的是，解剖發現感染性病灶並不只出現在腰大肌。肺部、心臟、心包膜與腎臟等多個並不相連的器官，也都可見感染性病灶。
這種分布不像感染由腰大肌出發，再沿鄰近組織逐步擴散；它比較像細菌先進入血液，再經由血流播散到全身不同部位。腰大肌不是感染的起點，只是眾多被波及的部位之一。
A群鏈球菌最常見是經由口咽進入人體，部分感染途徑是經由皮膚進入人體或其他部位侵入。即使死者確實遭受外力，也不能因為細菌進入人體需要一個入口，就把「可能存在肉眼看不見的傷口」當成已被證實的事實，本案外表並沒有任何傷口。
醫學鑑定不能只問一件事「可不可能」，還必須問：在這個人、這段時間，以及現有影像、病理與微生物結果中，這項可能性是否獲得足夠生理病理學(pathogenesis)機轉的支持。
病史與醫療紀錄可能不完整；影像有解析限制，病理切片只呈現被取樣的位置，微生物檢驗也會受到採檢時間、採檢位置與治療的影響。解剖呈現的是死亡後的身體，並無法重播生前每一個變化的先後順序。
疾病進程確實需要鑑定人的推論。沒有推論，病歷、影像、解剖、病理與微生物結果只是一堆分散資料。真正的問題是：我們是否仍能分辨哪些拼圖確實存在，哪些只是因為故事需要，才被想像成應該存在。
最容易相信的，往往最危險
確認偏誤最危險之處，在於它通常不是帶著惡意扭曲證據。它更常以一種溫和、合理，甚至令人安心的方式出現：「這樣解釋很合理。」、「這些發現應該有關。」、「如果不是這樣，其他還能怎麼解釋？」於是，我們非常容易看見支持原先故事的資料，卻容易忽略那些不符合原有方向的證據與其他可能的解釋。
當一個故事把散落的資料串成完整因果，人自然有鬆了一口氣的感覺。因為混亂有了方向，矛盾的片段開始形成秩序，我們終於可以說出一段有起點、有過程、有結果的敘述。
正因為故事非常合理，所以它才危險。荒謬的說法容易使人警覺；真正難以察覺的偏誤，往往藏在一個有時間順序、醫學聽起來合理，也符合道德直覺的故事。
一名老人遭受暴力後死亡，我們自然希望暴力與死亡之間存在一條清楚的連結。這不只是推理上的需求，也是一種對正義的期待。
可是，科學證據不會因為某個答案更符合情感需要，就變得更充分。
法官思考的不是抽象的醫學資料，而是監視器中真實發生的暴力、一名已經死亡的老人，以及等待司法說明的家屬。法院也不能像醫學論文一樣，永遠停留在「可能如此，也不能排除其他解釋」；它終究必須作出決定。
但關於醫學致病機轉問題不能只由監視器回答，而必須回到病歷、影像、解剖、組織病理、微生物結果與死亡前後的時間順序。
醫學證據不足以確認外力導致感染致死，不等於否認暴力存在，也不等於替施暴者開脫。法律仍可評價毆打、壓制與傷害行為；但死亡能否歸因於這些行為，不能只因畫面令人憤怒就自動得到答案。
醫學鑑定必須忠於醫學證據。醫學鑑定不是替任何一方尋找最有利的答案，而是檢查每一方提出的答案，看其能不能通過醫學證據的檢驗。
雖然我一直相信鑑定會議很重要，但這不表示我在被質疑時，總能立刻心平氣和地接受。當別人挑戰我的推論時，我的第一個反應往往不是感謝，而是防衛。
在法庭上受到質疑時，我有時還能在心裡告訴自己：提問的人不熟悉醫學，沒有看過完整資料，或者把一個複雜的醫學問題想得過度簡化。這些理由確實存在，也很容易成為保護自己應對尖銳質疑的方式。
鑑定會議卻不一樣。坐在會議桌旁的人，同樣讀過病歷、看過影像，在病理、感染、影像與法醫領域具有自己的專業。當他們問我，如果真的是壓制所致的挫傷血腫導致腰大肌膿瘍，為什麼解剖時肉眼未看嚴重的局部感染？為什麼死亡前九小時的電腦斷層沒有明顯膿瘍？多重器官病灶更像細菌進行血行播散時，我很難只用一句「你們不懂」把問題推回去。
真正使人不舒服的，往往不是別人反對我的結論，而是我知道：他的問題可能是對的。
這時的我會防衛，可能是覺得自己的努力被否定，也需要一點時間才能把情緒和證據分開。尊重同儕的意見，從來不是沒有情緒，而是在情緒過後，仍願意回到問題本身：這個疑問是否真的指出了原有推論的缺口？如果是，我是否願意修改自己的答案？
也正因如此，鑑定會議不能只是形式。真正的討論，必須容許別人指出原有推論的缺口，也必須讓報告撰寫人認真回答：這些疑問是否會改變原來的結論？
小說裡通常需要一位最後揭曉真相的鑑定之神；但在真實世界裡，較可靠的答案通常不是某個人靈光一現的成果，而是初步判斷經過不同專業反覆質疑、修正與驗證後，得到一個站得住腳的結論。
關於本案，我最後能說的，不是外力與死亡一定毫無關係，而是依可取得的醫學證據，我無法確認外力與死亡兩者之間已建立足夠明確的因果關係。相較之下，多重器官感染病灶與A群鏈球菌菌血症，更支持一個全身性、血行播散的感染過程。
這個結論不像「外傷形成血腫，血腫感染，最後敗血症死亡」那樣完整，也不容易歸責或向家屬說明。這解釋甚至會令人失望。
可是，鑑定人的責任正是必須誠實地保留這種不完整。法院必須在有限證據中形成心證並決定責任；鑑定人則必須說明醫學證據能支持到哪裡，以及從哪裡開始，已超出醫學可以確認的範圍。
本案法院最後並未採納我的見解。判決在說明為何不採納我的鑑定意見時，另外採用了病危通知單上的一項記載：病人情況危急時，急診醫師曾將腰大肌膿瘍列為敗血性休克的可能原因。
然而，這是整份病歷中唯一一次出現「腰大肌膿瘍」的地方。死亡前的電腦斷層報告、後續醫療紀錄，以及申報健保給付所列的診斷，都未曾出現 腰大肌膿瘍這項診斷。這似乎不是將整份病歷放在一起閱讀後所得出的結論；從判決中也看不出法院曾再函詢原醫院，以釐清病危通知單上的記載，究竟是病況危急時的暫時判斷？還是經後續檢查確認的正式診斷？
同樣身為急診醫師，我知道病危通知單的功能，是在檢查尚未完成、資料仍不齊全時，先向家屬說明病人面臨的危險與當下可能的原因。它記錄的是那一刻的臨床判斷，未必等同於後續確認的正式診斷。病歷中出現的每一個診斷名稱當然都不應被忽略，但它的意義，仍必須與影像、完整病程及病理結果共同判讀。判決可以由多數意見作成，醫學命題卻不會因為兩票對一票而改變。
一個人死亡後，家屬期待答案，社會也期待責任。尤其監視器已拍到明確暴力，若醫學結論卻是：死亡較可能來自入口未明的A群鏈球菌全身性感染，而腰大肌病灶只是血行播散的一部分，並非感染起點，情感上確實很難接受，也可能讓人覺得死者遭受的傷害被忽略。
但是，「給家屬一個交代」和「一定要找到一個人為死亡負責」，仍不是同一件事。對家屬的尊重，也不應建立在把不確定說成確定。
如果為了讓死亡得到較完整、較容易接受的解釋，而要求科學證據說出超過它所知道的答案，我們可能在試圖修補一個傷害時，又製造另一個錯誤。
忠於科學，往往不會讓任何一方滿意：家屬可能覺得答案不夠明確，甚至懷疑鑑定有所偏頗；檢方可能認為鑑定削弱因果關係的強度；被告也未必因此免除其他責任；而法院最終仍須作出一個決定。
鑑定人的工作不是為了提供最能安慰人、最符合直覺或最容易被接受的故事，而是說明哪些已被證明，哪些仍是推論，哪些空白不能跨越。
對我而言，這個案件留下最深刻的提醒，不是法院最後是否採納我的意見，而是我再次看見：鑑定人從來不會站在「確認偏誤」之外。
我們很容易從判決、新聞或別人的鑑定意見中，看見某些人如何先有答案，再選取支持答案的證據，並批評他們落入偏誤的陷阱。但真正困難的，不是指出別人有確認偏誤，而是承認那個有「確認偏誤」的人也可能是自己。
我也會犯錯，也會先相信一個合理的故事，並在監視器畫面、死亡結果與醫學發現之間，自然地畫上一條線。一個好的鑑定人，不在於永遠不會走錯方向，而在於當問題讓原來的解釋站不穩時，是否願意忍住不舒服與立即想要防衛的衝動，把已經拼好的故事拆開，再重新檢查一次。
鑑定人不是全能，鑑定人也無法標榜每一次自己都比別人更客觀。我們同樣會被影像、時間、情感與完整故事吸引；我們能做的，就是不斷提醒自己不要太快相信自己的推論。
這個案件教導我的是，當我再次看見另一個過於完整、幾乎能讓所有疑問與責任都找到位置的故事時，必須更加警覺。因為真正困難的，往往不是看見證據彼此的連結，而是在故事已經完整到足以讓所有人安心時，仍願意停下來，把它重新拆開。
鑑定結果未必使人釋然，鑑定所揭示的真相，也未必讓正義顯得更加完整。
鑑定人的工作，不是替任何人完成一個令人安心的故事，而是依當時可得的證據，作出符合當代科學原則的推論。鑑定人之所以存在，是為了在每一次證據推理即將越過科學所能支持的界線時，提醒所有人停下來。
課後討論：
為什麼確認偏誤這麼危險
如何分辨故事與證據
法醫如何重新閱讀案件
——更多精彩內文，請參閱《推理要在下課後》⋯⋯
