病識感薄弱的成因研究
針對重大精神障礙者病識感薄弱的成因，我考慮過三種可能。首先，這可能源自防衛心。畢竟重病者否認疾病帶走自己日後所有的潛在可能，也否認它帶走自己對於未來的展望，都言之成理。
若非如此，這也可能單純只是精神障礙者和試圖伸出援手的人之間，由於文化和教育方面的差異使然，也就是將這種現象歸咎於次文化和價值觀上的分歧。舉例來說，安娜麗莎始終相信與其說她母親病識感薄弱，是她母親否認自己生病所致，倒不如說疾病帶給她母親的想像世界，令她母親感到興味盎然，也使她母親偏愛那個世界。她母親發病之際，這個世界不僅魔幻迷人，其中也充滿令她母親覺得自己必須經歷的冒險，和應該要加以探索的神祕事物。所以安娜麗莎對母親的妄想，從不曾動念質疑，因為她害怕自己說起母親的妄想，可能會導致它們消逝無蹤，甚至在某個層面上，還會令她母親為此更加痛苦。
第三個可能導致這種現象的成因，是精神障礙其他症狀所引起的腦部功能失調，同時也造成患者的病識感薄弱。從歷史上來看，以往說明思覺失調症患者的病識感薄弱時，精神分析理論往往占有主導地位。儘管文獻中有豐富的案例研究，都暗示病識感薄弱源自患者為了保護自己，而否認自己生病，但這個疑問直到最近，才在對照研究中加以檢測。
克莉蘇拉．卡薩比斯和依麗莎白．尼爾森都是我的博士班學生。她們兩位在博士論文中研究這個題目時，使用的研究方法都和過去不同——卡薩比斯博士針對她所研究的患者，仔細調查了所有研究對象的防禦心高低，而尼爾森博士研究的議題，則是患者汙名化對這個問題的影響。
她們兩人所用的方法，都沒有發現患者的防衛心高低和背負汙名，和這個問題有重要相關。大致說來，非常具有防禦心的患者病識感薄弱的可能，不會比那些防禦心較低，或者是沒有防禦心的患者要來得高。有異曲同工之妙的事，則是背負汙名的患者如何看待自己的症狀，對於他們是否洞悉自己生病，影響也很輕微。大家原本就都偶爾會變得有防禦心，而且有些人和他人相比，會比較容易否認實情，這種情況對重大精神障礙者來說，也是一樣。儘管如此，這些患者病識感嚴重不足的現象，會如此普遍，起因不是「一般常見的」防禦心。
檢查人員和患者之間的文化差異，也可能會導致檢查人員判斷錯誤，將患者誤認為病識感薄弱。換言之，精神障礙者或許並非清楚意識到自己的各方面症狀，而是知道自己的大部分症狀，但即使如此，患者所屬的次文化，也可能會以其他名稱，來稱呼患者自己察覺的症狀。所以說，在這種情況下，患者多半不會藉由「精神障礙」這個名稱，來描述自己的情形，而可能會以「我有神經方面的問題」，來取而代之。或者是，倘若患者有宗教信仰，例如在加勒比海國家常見的宗教信仰中，患者敘述自己的症狀時，會說「我遭惡靈附身了」。所有病識感的研究，都需要考慮患者所屬的次文化。
和文化影響相關的問題，則是患者所受的教育。像是先前是否有人告訴過患者，他或她已經生病了呢？如果是的話，那麼是否有人教過他或她，應如何發現與稱呼這種精神障礙的症狀呢？以我的經驗來說，在病識感薄弱的患者裡，多數都有人曾經告訴過他們這件事，讓他們知道自己生了病，但他們不是宣稱沒有人告訴他們，就是堅決反對自己生病，並主張他們的學識，優於做出這項診斷的醫師。雖然這說來諷刺，但許多病識感薄弱的患者，卻都很擅長診斷出他人和自己患了同一種病！
當你有那麼一會兒時間，可以讓自己後退一步，來考慮「重大精神障礙者不知道自己生病，是否多半由於他們沒有這種病的相關資料」，答案其實顯而易見。要是你胃灼熱的程度，足以讓朋友或親屬說服你去看家庭醫師，而家庭醫師將你的問題，診斷為心臟方面的疾病，並以「心絞痛」來解釋你所感受到的疼痛，那麼之後你談到自己的疼痛時，大概不會再說它是胃灼熱，而會以心絞痛來稱呼它。除此之外，你可能也會為了這樣的診斷，而取消下次前往腸胃科醫師那裡看診的預約，並向心臟科醫師掛號。
只不過，何以會有那麼多思覺失調症和躁鬱症患者，都做不到這件事呢？儘管所有證據，都顯示實情與他們的認知相反，為何他們仍堅持以「胃灼熱」，來稱呼自己感受到的疼痛呢？
早已擱淺的自我概念
我同事與我在1991年發表的論文中，為了提出重大精神障礙者病識感薄弱，是大腦功能受損所致，曾經套用「腦袋壞掉」這句老話。當時我們就相信導致精神障礙者普遍缺乏病識感，而且還會以不合邏輯的想法，來解釋自己何以住院治療的緣由，就是腦神經缺陷。雖然我們那時尚未考慮要以神經系統方面的假設，來說明雙相情緒障礙症患者何以病識感薄弱，但我們已經感覺到自己有充分理由，能相信我們在思覺失調症患者身上看到的情況，與其說是固執、防禦心，或者是大家對精神障礙通常都一無所知使然，倒不如說這種現象是患者腦部功能失調造成的結果。事情的真相，則是諸如此類的患者，腦部負責記錄與更新自我概念的迴路，都無法正常運作。
舉例來說，我的自我概念，會包含我對自己能力所抱持的看法，像是「我保得住自己的飯碗」、「要是我回到學校，我應該會是令人滿意的學生」、「我所受的教育和擁有的經驗，都能讓我成為治療師」，以及「當我在社交場合與人互動，我的表現通常算是得體」。
你對你自己和你的能力，有什麼樣的看法呢？你相信你能保得住自己的飯碗嗎？要是我告訴你說，你對自己的看法錯了，你不但沒有工作能力，而且除非你吞下我為你準備的藥丸，否則你可能永遠都找不到工作，這時候你會有什麼反應呢？倘若我還對你表示，或許會有很長一段時間，你都得服用那些藥，甚至你必須服用那些藥的時間，有可能會是你的餘生，那麼你的反應又會是什麼呢？
如果你聽到我對你說這些，你可能會說什麼呢？曾經有一次，我對我哥哥表示，除非他老老實實服藥，否則他可能會永遠都保不住飯碗。當時我哥哥聽了對我說：「你神經錯亂！」或許你也會和我哥哥說一樣的話。
你很可能會認為我對你說這些，只不過是在開玩笑而已。要是我讓你相信我對你說這些，根本就認真得要命，你可能會因此認定我瘋了。畢竟你知道自己有工作能力，而且這對你來說，是顯而易見的事實。倘若我這時候，還把其他人牽扯進來，包括親屬和醫師等等，也許你就會開始感到自己遭受迫害，並覺得害怕。
我曾經和重大精神障礙者進行訪談，而這樣的體驗，正是他們許多人都曾經有過的經歷。他們的神經心理缺損，讓他們的自我概念（亦即他們對自己做得到什麼，以及做不到什麼所抱持的信念）早已擱淺，而且我這種說法，並非誇大其詞。他們都相信自己目前擁有的能力、享有的前景，都和他們病發之前完全相同。我們之所以會從親人口中，聽到如此不切實際的計畫，這就是原因所在。
要是一個人會將自己的太太誤認為一頂帽子……
倘若你從不曾與中風、罹患腦瘤，或者是頭部受到外傷的人交談，那麼我剛才所言對你來說，可能會難以置信。這樣的話，我推薦你閱讀已撒手人寰的神經科醫師奧立佛．薩克斯所寫的《錯把太太當帽子的人》。薩克斯醫師的天賦，是他能透過生動翔實的文筆，來描繪出腦損傷患者的內心世界。
《錯把太太當帽子的人》這個書名，源自於一個案例。薩克斯醫師寫這個案例時，描述一位男子腦部處理視覺的部分長了惡性腫瘤，並談到他首次見到皮博士那時，這位身為音樂教授的男子，無法說明自己何以經由轉診，來到薩克斯醫師的門診接受評估。這位男子當時所說的話沒有絲毫異狀，而且他看起來，也似乎與常人無異。只不過，評估進行到神經系統時，怪誕的感覺卻開始浮現——當時薩克斯醫師要求皮博士穿回鞋子，皮博士卻遲遲沒有這麼做，而且他的眼神專注認真，卻看錯位置，緊盯著自己的腳。於是薩克斯醫師問皮博士，他是否幫得上忙。此時皮博士卻婉拒薩克斯醫師的提議，持續東張西望。最後，皮博士抓住自己的腳，開口詢問：「這是我的鞋子，不是嗎？」後來皮博士看到他的鞋子實際上在哪裡時，他回應道：「我以為那是我的腳。」
皮博士的視覺一點差錯都沒有。他的問題在於腦部建構知覺，以及為知覺歸類的方式受到干擾。當時皮博士與妻子一起坐在薩克斯醫師的診間，後來，皮博士認為他們該離開了，就伸手去拿帽子。只是他沒有抓住帽子，而是抓住妻子的頭，試圖拿起來——顯然皮博士將妻子的頭，誤認為帽子了！針對「重大精神障礙者病識感薄弱」發表演講時，我常常都喜歡這麼說：「如果腦損傷會導致一個人將自己的太太誤認為帽子，那麼這種情況，可能會使人將昔日的自己誤認為當前的自己，也就不難想像了。」
為了發現腦損傷對神經內科病患造成的缺失何在，我曾經在1980年代末，大規模與神經內科病患合作，為他們進行心理檢測。當時我不禁注意到一件事：大家稱之為「病覺缺失症」的神經系統併發症（也就是患者沒有意識到疾病造成的損害、引發的症狀，或者是患者因而沒有察覺病徵），和重大精神障礙者所展現的病識感薄弱相仿。我們先前討論過病識感薄弱的典型案例，而病覺缺失症和這些具有代表性的案例，不僅相似之處顯著，而且它們表現出來的症狀和神經系統的缺損，也都彼此雷同。
舉例來說，病覺缺失症患者都相信自己沒生病，所以他們面對與此抵觸的言論時，為了說明自己沒生病，若非常常提出怪異的解釋，就是常會罹患神經科醫師所謂的「虛談症」。之前我評估過一位四十二歲的男子，他在車禍中頭部遭受嚴重外傷，以致腦部右側額葉、頂葉和顳葉組織，都因此受損，而他的身體左側，也為此癱瘓。我在他車禍後一週左右見到他時，詢問他是否能為我舉起左臂，他回答「可以」。不過當我要求他這麼做，他卻無法移動癱瘓的手臂，只是面無表情地躺在那裡。有鑑於我指出他沒有移動手臂，他卻反對我這種說法，於是我要求他看著自己的左臂，並再次移動它。後來他目睹自己的手臂文風不動，變得心慌意亂。此時我詢問他為何不移動手臂。起初他拒絕回應。我催他回答時，他才表示：「我知道這麼說聽起來很瘋狂，但你肯定把它綁起來，或者是做了什麼事。」
病覺缺失症與我們相伴的時間，和我們人類享有意識帶來的好處一樣久。兩千多年前，當古羅馬哲學家塞內卡撰寫自我信念的道德寓意時，就曾描繪過一個案例，看起來好像是偏盲後所產生的病覺缺失症：「這似乎匪夷所思⋯⋯她不知道自己失明，也因此一再再要求她的監護人，請對方帶她前往其他地方，而且她還聲稱『我家一片漆黑』。」她是盲人這件事，怎麼可能有人會不瞭解呢？而她面對足以證明自己失明的證據時，何以會試圖辯解呢？
那位因車禍癱瘓的男子，不瞭解自己的身體左側再也動不了。
既然這種情況和他對自己的信念（相信他的手臂與腿部都能良好運作）有所分歧，當他面對和自己信念對立的證據，他就會忍不住設法為自己辯護。這位男子的表現，和前述那位失明女子一樣。前述那位失明女子非但不明白自己失明，而且比起相信實情，她更容易相信藉以代替真相的另一種解釋（例如「屋裡一片漆黑」）。重大精神障礙者每天都會藉由類似的解釋，來支持「自己沒有任何問題」這項信念。畢竟一個人對於「自己是誰」的概念滯留在過去，重要的新訊息也因而不得其門而入，隔絕在他的世界之外，此時只要這個人面對和自己認知矛盾的證據，他就會不由自主地不予理會，或者是加以辯解。所以許多慢性精神病患都會將自己住院治療的緣由，歸咎於他們和父母發生爭執，或者是這其中有若干誤解等等。他們沒有察覺自己生病，還執拗地認定自己沒有生病，而且沒有能力統合與自己錯誤信念相反的新資訊，這些都與患有病覺缺失症的神經系統患者相同。
患有病覺缺失症的神經系統患者和重大精神障礙者之間，還有最後一個相似之處，也就是他們展現病識感薄弱的模式，都宛如斑駁塊狀，也就是這些患者腦海中沒有意識到自己生病的部分，和他們察覺自己已經生病的部分，往往同時存在。例如病覺缺失症患者或許會意識到自己記憶不全，卻沒有察覺到自己已然癱瘓。和這種情況類似的現象，則是我們看過有許多思覺失調症患者，即使知道自己有特定症狀，對於自己出現的其他症狀，卻仍一無所知。
病覺缺失症的起因，是腦部的特定區域受損。因此，病覺缺失症的研究，為「腦部結構影響重大精神障礙者的病識感」這項假設，提供了實用起點。常有人發現罹患病覺缺失症的神經系統患者，腦部額葉出現病變（也就是這些患者的腦部前額，已經遭受某一種或另一種損傷）。有趣的是，目前有研究顯示，重大精神障礙者的腦部相同區域，功能也經常失調。
美國哲學家兼心理學家威廉．詹姆斯，在他的《心理學原理》寫道：「縱然我們有部分感知是經由感官，感覺出現在我們眼前的事物而來，然而我們另一部分的感知，卻始終都來自於我們自己的腦袋（而且這個部分的感知，可能還比較多）。」
要說明詹姆斯的洞見，很少會有其他範例，比我剛才提供給你的例子還更合適：儘管已經中風的喬治透過視覺「看見」他所畫的那幅畫，但他所感知到的時鐘（也就是他的腦部加工處理後，他動手畫出來的圖像），和他雙眼看到的時鐘，二者卻大相逕庭。會發生這種情形，是由於喬治對自己的概念（亦即他的「自我基模」〔self-schema〕），相信他能輕而易舉就模仿一幅簡單的時鐘畫。
你的自我基模中，也有同樣的信念，也就是你或許不認為自己有藝術天賦，但若有人要你根據一幅畫，描摹出一幅還算過得去的複製畫，你會相信自己做得到。從某種意義上來說，喬治腦中的這項信念，停留在昔日的歲月中，以致他的信念與他的視覺脫節，而中風也讓他這項信念，沒有隨著時間流逝有絲毫變化。與其說喬治的腦部功能，是按照他目前的自我概念運作，倒不如說他的腦部功能運作，攸關他從前對自己的看法。即使喬治看見鐘面上的數字，都已飄到他所畫的不對稱圓圈之外，但他的感知，卻認為那些數字都待在一個對稱的圓圈裡。我們腦部的作用，在於建立秩序，甚至它也會協助我們建構感知。
無論如何，只觀察到重大精神障礙者和神經系統病患之間的相似之處，還不足以讓同事與我證明重大精神障礙者的病識感薄弱，是神經系統問題所致。我們還需要禁得起驗證的假設，和已經確認的數據資料。加拿大多倫多的唐諾．楊博士與他的同事，不僅針對我們的假設迅速進行了試驗，也確認了我們所提出的假設。
他們讓一些思覺失調症患者接受神經心理方面的測試，想透過患者額葉功能的表現，來預料患者洞悉自己生病的程度。結果不僅顯示出患者的額葉功能極有可能與病識感相關，而且其中特別值得注意的是，患者額葉功能與病識感之間的關聯，和他們所測試的其他認知功能都無關，包括所有患者的智力。換言之，智力運作上更普遍的問題，無關患者病識感薄弱，攸關病識感薄弱的事，是患者腦部的額葉功能失調。整體而言，這些研究結果，都強而有力地支持了「患者因病識感薄弱而拒絕治療，與其說是患者瞭解情況所做的選擇，倒不如說是他們的精神缺陷所致」這個想法。
許許多多的工作小組，都反覆重現了「病識感比較薄弱，和患者腦部額葉功能失調（以及額葉灰質減少）有顯著相關」這項發現（請參閱下表列出的重現研究）。你讀這些文字時，我在這裡提供的列表內容，肯定還會持續增加。
針對重大精神障礙者病識感薄弱的成因，我考慮過三種可能。首先，這可能源自防衛心。畢竟重病者否認疾病帶走自己日後所有的潛在可能，也否認它帶走自己對於未來的展望，都言之成理。
若非如此，這也可能單純只是精神障礙者和試圖伸出援手的人之間，由於文化和教育方面的差異使然，也就是將這種現象歸咎於次文化和價值觀上的分歧。舉例來說，安娜麗莎始終相信與其說她母親病識感薄弱，是她母親否認自己生病所致，倒不如說疾病帶給她母親的想像世界，令她母親感到興味盎然，也使她母親偏愛那個世界。她母親發病之際，這個世界不僅魔幻迷人，其中也充滿令她母親覺得自己必須經歷的冒險，和應該要加以探索的神祕事物。所以安娜麗莎對母親的妄想，從不曾動念質疑，因為她害怕自己說起母親的妄想，可能會導致它們消逝無蹤，甚至在某個層面上，還會令她母親為此更加痛苦。
第三個可能導致這種現象的成因，是精神障礙其他症狀所引起的腦部功能失調，同時也造成患者的病識感薄弱。從歷史上來看，以往說明思覺失調症患者的病識感薄弱時，精神分析理論往往占有主導地位。儘管文獻中有豐富的案例研究，都暗示病識感薄弱源自患者為了保護自己，而否認自己生病，但這個疑問直到最近，才在對照研究中加以檢測。
克莉蘇拉．卡薩比斯和依麗莎白．尼爾森都是我的博士班學生。她們兩位在博士論文中研究這個題目時，使用的研究方法都和過去不同——卡薩比斯博士針對她所研究的患者，仔細調查了所有研究對象的防禦心高低，而尼爾森博士研究的議題，則是患者汙名化對這個問題的影響。
她們兩人所用的方法，都沒有發現患者的防衛心高低和背負汙名，和這個問題有重要相關。大致說來，非常具有防禦心的患者病識感薄弱的可能，不會比那些防禦心較低，或者是沒有防禦心的患者要來得高。有異曲同工之妙的事，則是背負汙名的患者如何看待自己的症狀，對於他們是否洞悉自己生病，影響也很輕微。大家原本就都偶爾會變得有防禦心，而且有些人和他人相比，會比較容易否認實情，這種情況對重大精神障礙者來說，也是一樣。儘管如此，這些患者病識感嚴重不足的現象，會如此普遍，起因不是「一般常見的」防禦心。
檢查人員和患者之間的文化差異，也可能會導致檢查人員判斷錯誤，將患者誤認為病識感薄弱。換言之，精神障礙者或許並非清楚意識到自己的各方面症狀，而是知道自己的大部分症狀，但即使如此，患者所屬的次文化，也可能會以其他名稱，來稱呼患者自己察覺的症狀。所以說，在這種情況下，患者多半不會藉由「精神障礙」這個名稱，來描述自己的情形，而可能會以「我有神經方面的問題」，來取而代之。或者是，倘若患者有宗教信仰，例如在加勒比海國家常見的宗教信仰中，患者敘述自己的症狀時，會說「我遭惡靈附身了」。所有病識感的研究，都需要考慮患者所屬的次文化。
和文化影響相關的問題，則是患者所受的教育。像是先前是否有人告訴過患者，他或她已經生病了呢？如果是的話，那麼是否有人教過他或她，應如何發現與稱呼這種精神障礙的症狀呢？以我的經驗來說，在病識感薄弱的患者裡，多數都有人曾經告訴過他們這件事，讓他們知道自己生了病，但他們不是宣稱沒有人告訴他們，就是堅決反對自己生病，並主張他們的學識，優於做出這項診斷的醫師。雖然這說來諷刺，但許多病識感薄弱的患者，卻都很擅長診斷出他人和自己患了同一種病！
當你有那麼一會兒時間，可以讓自己後退一步，來考慮「重大精神障礙者不知道自己生病，是否多半由於他們沒有這種病的相關資料」，答案其實顯而易見。要是你胃灼熱的程度，足以讓朋友或親屬說服你去看家庭醫師，而家庭醫師將你的問題，診斷為心臟方面的疾病，並以「心絞痛」來解釋你所感受到的疼痛，那麼之後你談到自己的疼痛時，大概不會再說它是胃灼熱，而會以心絞痛來稱呼它。除此之外，你可能也會為了這樣的診斷，而取消下次前往腸胃科醫師那裡看診的預約，並向心臟科醫師掛號。
只不過，何以會有那麼多思覺失調症和躁鬱症患者，都做不到這件事呢？儘管所有證據，都顯示實情與他們的認知相反，為何他們仍堅持以「胃灼熱」，來稱呼自己感受到的疼痛呢？
早已擱淺的自我概念
我同事與我在1991年發表的論文中，為了提出重大精神障礙者病識感薄弱，是大腦功能受損所致，曾經套用「腦袋壞掉」這句老話。當時我們就相信導致精神障礙者普遍缺乏病識感，而且還會以不合邏輯的想法，來解釋自己何以住院治療的緣由，就是腦神經缺陷。雖然我們那時尚未考慮要以神經系統方面的假設，來說明雙相情緒障礙症患者何以病識感薄弱，但我們已經感覺到自己有充分理由，能相信我們在思覺失調症患者身上看到的情況，與其說是固執、防禦心，或者是大家對精神障礙通常都一無所知使然，倒不如說這種現象是患者腦部功能失調造成的結果。事情的真相，則是諸如此類的患者，腦部負責記錄與更新自我概念的迴路，都無法正常運作。
舉例來說，我的自我概念，會包含我對自己能力所抱持的看法，像是「我保得住自己的飯碗」、「要是我回到學校，我應該會是令人滿意的學生」、「我所受的教育和擁有的經驗，都能讓我成為治療師」，以及「當我在社交場合與人互動，我的表現通常算是得體」。
你對你自己和你的能力，有什麼樣的看法呢？你相信你能保得住自己的飯碗嗎？要是我告訴你說，你對自己的看法錯了，你不但沒有工作能力，而且除非你吞下我為你準備的藥丸，否則你可能永遠都找不到工作，這時候你會有什麼反應呢？倘若我還對你表示，或許會有很長一段時間，你都得服用那些藥，甚至你必須服用那些藥的時間，有可能會是你的餘生，那麼你的反應又會是什麼呢？
如果你聽到我對你說這些，你可能會說什麼呢？曾經有一次，我對我哥哥表示，除非他老老實實服藥，否則他可能會永遠都保不住飯碗。當時我哥哥聽了對我說：「你神經錯亂！」或許你也會和我哥哥說一樣的話。
你很可能會認為我對你說這些，只不過是在開玩笑而已。要是我讓你相信我對你說這些，根本就認真得要命，你可能會因此認定我瘋了。畢竟你知道自己有工作能力，而且這對你來說，是顯而易見的事實。倘若我這時候，還把其他人牽扯進來，包括親屬和醫師等等，也許你就會開始感到自己遭受迫害，並覺得害怕。
我曾經和重大精神障礙者進行訪談，而這樣的體驗，正是他們許多人都曾經有過的經歷。他們的神經心理缺損，讓他們的自我概念（亦即他們對自己做得到什麼，以及做不到什麼所抱持的信念）早已擱淺，而且我這種說法，並非誇大其詞。他們都相信自己目前擁有的能力、享有的前景，都和他們病發之前完全相同。我們之所以會從親人口中，聽到如此不切實際的計畫，這就是原因所在。
要是一個人會將自己的太太誤認為一頂帽子……
倘若你從不曾與中風、罹患腦瘤，或者是頭部受到外傷的人交談，那麼我剛才所言對你來說，可能會難以置信。這樣的話，我推薦你閱讀已撒手人寰的神經科醫師奧立佛．薩克斯所寫的《錯把太太當帽子的人》。薩克斯醫師的天賦，是他能透過生動翔實的文筆，來描繪出腦損傷患者的內心世界。
《錯把太太當帽子的人》這個書名，源自於一個案例。薩克斯醫師寫這個案例時，描述一位男子腦部處理視覺的部分長了惡性腫瘤，並談到他首次見到皮博士那時，這位身為音樂教授的男子，無法說明自己何以經由轉診，來到薩克斯醫師的門診接受評估。這位男子當時所說的話沒有絲毫異狀，而且他看起來，也似乎與常人無異。只不過，評估進行到神經系統時，怪誕的感覺卻開始浮現——當時薩克斯醫師要求皮博士穿回鞋子，皮博士卻遲遲沒有這麼做，而且他的眼神專注認真，卻看錯位置，緊盯著自己的腳。於是薩克斯醫師問皮博士，他是否幫得上忙。此時皮博士卻婉拒薩克斯醫師的提議，持續東張西望。最後，皮博士抓住自己的腳，開口詢問：「這是我的鞋子，不是嗎？」後來皮博士看到他的鞋子實際上在哪裡時，他回應道：「我以為那是我的腳。」
皮博士的視覺一點差錯都沒有。他的問題在於腦部建構知覺，以及為知覺歸類的方式受到干擾。當時皮博士與妻子一起坐在薩克斯醫師的診間，後來，皮博士認為他們該離開了，就伸手去拿帽子。只是他沒有抓住帽子，而是抓住妻子的頭，試圖拿起來——顯然皮博士將妻子的頭，誤認為帽子了！針對「重大精神障礙者病識感薄弱」發表演講時，我常常都喜歡這麼說：「如果腦損傷會導致一個人將自己的太太誤認為帽子，那麼這種情況，可能會使人將昔日的自己誤認為當前的自己，也就不難想像了。」
為了發現腦損傷對神經內科病患造成的缺失何在，我曾經在1980年代末，大規模與神經內科病患合作，為他們進行心理檢測。當時我不禁注意到一件事：大家稱之為「病覺缺失症」的神經系統併發症（也就是患者沒有意識到疾病造成的損害、引發的症狀，或者是患者因而沒有察覺病徵），和重大精神障礙者所展現的病識感薄弱相仿。我們先前討論過病識感薄弱的典型案例，而病覺缺失症和這些具有代表性的案例，不僅相似之處顯著，而且它們表現出來的症狀和神經系統的缺損，也都彼此雷同。
舉例來說，病覺缺失症患者都相信自己沒生病，所以他們面對與此抵觸的言論時，為了說明自己沒生病，若非常常提出怪異的解釋，就是常會罹患神經科醫師所謂的「虛談症」。之前我評估過一位四十二歲的男子，他在車禍中頭部遭受嚴重外傷，以致腦部右側額葉、頂葉和顳葉組織，都因此受損，而他的身體左側，也為此癱瘓。我在他車禍後一週左右見到他時，詢問他是否能為我舉起左臂，他回答「可以」。不過當我要求他這麼做，他卻無法移動癱瘓的手臂，只是面無表情地躺在那裡。有鑑於我指出他沒有移動手臂，他卻反對我這種說法，於是我要求他看著自己的左臂，並再次移動它。後來他目睹自己的手臂文風不動，變得心慌意亂。此時我詢問他為何不移動手臂。起初他拒絕回應。我催他回答時，他才表示：「我知道這麼說聽起來很瘋狂，但你肯定把它綁起來，或者是做了什麼事。」
病覺缺失症與我們相伴的時間，和我們人類享有意識帶來的好處一樣久。兩千多年前，當古羅馬哲學家塞內卡撰寫自我信念的道德寓意時，就曾描繪過一個案例，看起來好像是偏盲後所產生的病覺缺失症：「這似乎匪夷所思⋯⋯她不知道自己失明，也因此一再再要求她的監護人，請對方帶她前往其他地方，而且她還聲稱『我家一片漆黑』。」她是盲人這件事，怎麼可能有人會不瞭解呢？而她面對足以證明自己失明的證據時，何以會試圖辯解呢？
那位因車禍癱瘓的男子，不瞭解自己的身體左側再也動不了。
既然這種情況和他對自己的信念（相信他的手臂與腿部都能良好運作）有所分歧，當他面對和自己信念對立的證據，他就會忍不住設法為自己辯護。這位男子的表現，和前述那位失明女子一樣。前述那位失明女子非但不明白自己失明，而且比起相信實情，她更容易相信藉以代替真相的另一種解釋（例如「屋裡一片漆黑」）。重大精神障礙者每天都會藉由類似的解釋，來支持「自己沒有任何問題」這項信念。畢竟一個人對於「自己是誰」的概念滯留在過去，重要的新訊息也因而不得其門而入，隔絕在他的世界之外，此時只要這個人面對和自己認知矛盾的證據，他就會不由自主地不予理會，或者是加以辯解。所以許多慢性精神病患都會將自己住院治療的緣由，歸咎於他們和父母發生爭執，或者是這其中有若干誤解等等。他們沒有察覺自己生病，還執拗地認定自己沒有生病，而且沒有能力統合與自己錯誤信念相反的新資訊，這些都與患有病覺缺失症的神經系統患者相同。
患有病覺缺失症的神經系統患者和重大精神障礙者之間，還有最後一個相似之處，也就是他們展現病識感薄弱的模式，都宛如斑駁塊狀，也就是這些患者腦海中沒有意識到自己生病的部分，和他們察覺自己已經生病的部分，往往同時存在。例如病覺缺失症患者或許會意識到自己記憶不全，卻沒有察覺到自己已然癱瘓。和這種情況類似的現象，則是我們看過有許多思覺失調症患者，即使知道自己有特定症狀，對於自己出現的其他症狀，卻仍一無所知。
病覺缺失症的起因，是腦部的特定區域受損。因此，病覺缺失症的研究，為「腦部結構影響重大精神障礙者的病識感」這項假設，提供了實用起點。常有人發現罹患病覺缺失症的神經系統患者，腦部額葉出現病變（也就是這些患者的腦部前額，已經遭受某一種或另一種損傷）。有趣的是，目前有研究顯示，重大精神障礙者的腦部相同區域，功能也經常失調。
美國哲學家兼心理學家威廉．詹姆斯，在他的《心理學原理》寫道：「縱然我們有部分感知是經由感官，感覺出現在我們眼前的事物而來，然而我們另一部分的感知，卻始終都來自於我們自己的腦袋（而且這個部分的感知，可能還比較多）。」
要說明詹姆斯的洞見，很少會有其他範例，比我剛才提供給你的例子還更合適：儘管已經中風的喬治透過視覺「看見」他所畫的那幅畫，但他所感知到的時鐘（也就是他的腦部加工處理後，他動手畫出來的圖像），和他雙眼看到的時鐘，二者卻大相逕庭。會發生這種情形，是由於喬治對自己的概念（亦即他的「自我基模」〔self-schema〕），相信他能輕而易舉就模仿一幅簡單的時鐘畫。
你的自我基模中，也有同樣的信念，也就是你或許不認為自己有藝術天賦，但若有人要你根據一幅畫，描摹出一幅還算過得去的複製畫，你會相信自己做得到。從某種意義上來說，喬治腦中的這項信念，停留在昔日的歲月中，以致他的信念與他的視覺脫節，而中風也讓他這項信念，沒有隨著時間流逝有絲毫變化。與其說喬治的腦部功能，是按照他目前的自我概念運作，倒不如說他的腦部功能運作，攸關他從前對自己的看法。即使喬治看見鐘面上的數字，都已飄到他所畫的不對稱圓圈之外，但他的感知，卻認為那些數字都待在一個對稱的圓圈裡。我們腦部的作用，在於建立秩序，甚至它也會協助我們建構感知。
無論如何，只觀察到重大精神障礙者和神經系統病患之間的相似之處，還不足以讓同事與我證明重大精神障礙者的病識感薄弱，是神經系統問題所致。我們還需要禁得起驗證的假設，和已經確認的數據資料。加拿大多倫多的唐諾．楊博士與他的同事，不僅針對我們的假設迅速進行了試驗，也確認了我們所提出的假設。
他們讓一些思覺失調症患者接受神經心理方面的測試，想透過患者額葉功能的表現，來預料患者洞悉自己生病的程度。結果不僅顯示出患者的額葉功能極有可能與病識感相關，而且其中特別值得注意的是，患者額葉功能與病識感之間的關聯，和他們所測試的其他認知功能都無關，包括所有患者的智力。換言之，智力運作上更普遍的問題，無關患者病識感薄弱，攸關病識感薄弱的事，是患者腦部的額葉功能失調。整體而言，這些研究結果，都強而有力地支持了「患者因病識感薄弱而拒絕治療，與其說是患者瞭解情況所做的選擇，倒不如說是他們的精神缺陷所致」這個想法。
許許多多的工作小組，都反覆重現了「病識感比較薄弱，和患者腦部額葉功能失調（以及額葉灰質減少）有顯著相關」這項發現（請參閱下表列出的重現研究）。你讀這些文字時，我在這裡提供的列表內容，肯定還會持續增加。
