第四章‧割膚之痛

十九歲的亨利被人看到赤身裸體在一部縣公車的走道上滾來滾去。當醫務人員趕到，他告訴他們，他正在想像吃人，而且看到好幾個自己的幻影在吃肉並浸在血泊中。但在亨利被警方迅速送到我們的急診部後，他給了我這個被召去評估他的值班精神科醫師一個更容易感同身受的故事，有著更具普世性的主題。他描述了一段逝去的愛，是這段愛將他帶至絕望境地，帶上巴士走道，帶至自殺的種種思緒，並將他帶來給我。
我甚至還沒揣測他的診斷結果（有太多可能性了），只是任我的心智自由運作，聽著亨利描述三個月前他神奇的第一個浪漫瞬間，一邊想像畫面。雪莉穿著她毛皮襯裡的短外套，跪在教會郊遊巴士被劃破的塑膠座椅上，傾身過來親了他──就像一道陽光出乎意料穿透樹頂的枝葉和霧氣。他比較習慣沿海紅杉林的春寒料峭，這股濃濃的溫暖突然穿過窗玻璃覆蓋在他的皮膚上，令他驚訝而著迷。是雪莉的溫暖，那股來自她充滿渴望的朱唇上激動的熱，將她和太陽一起帶進他的身體。她讓他與世上的一切連結起來，也連上他內在的一切。
可是現在，不到三個月後，一切又失去了──而這個盛夏的陽光不知怎地變得凜冽。亨利比了比手勢，示範他是怎麼摀住雙眼──雙手交握、十指相扣，藉此遮住她驅車離開餐廳停車場的畫面。兩天前，她約在那裡跟他分手。當她離開他去找下一個人，他一直避著不看她鮮紅的車尾燈。亨利什麼都沒有了──他與她斷了連結，看來也與任何人都斷了連結。
我認為，亨利遮眼不看她離開的舉動，似乎是一種奇怪的不成熟防衛，比較像學步小兒會做的事，而非成熟男人。他在第八診間重演這段，看著我而非看自己的手，密切注意我的反應。當我看著，他把手稍微抬高，寬鬆運動衫的袖子滑落到他的手肘處，露出一對布滿剃刀新傷的前臂──深紅、粗魯、殘暴的平行四邊形。一場巨大的揭露，看來像有意為之，為的是揭露他的痛苦和空虛。透過他割成條狀的皮膚，如今他荒蕪的核心顯而易見。
在那一刻，一幅畫面在我腦海浮現，標著簡短的診斷用語。他的症狀有千絲萬縷，雖然每一條本身都很神祕，但會產生意義是因為它們在那一刻有了交集：他對別人血腥暴力的念頭、他的自殘、他在縣公車上的脫序行為──甚至包括他遮住雙眼不肯目送雪莉離開的舉動。
那個診斷是邊緣型人格障礙（borderline personality disorder，這是精神科目前的標籤，將來可能變成更能反映症狀的病名，例如情緒失調症候群），不過無論名稱如何，邊緣型人格障礙描述的仍是一種恆常而普遍的現象，是人類心理的一個根本部分。「邊緣」「人格」「障礙」這三個貌似簡單的詞語為我釐清了亨利的混亂，賦予他令人困惑的複雜性些許意義，尤其解釋了他的心智定位處在真實與虛幻、穩定和不穩定的邊界上。他是在阻擋光的行進路線，好讓光裡的嚴酷事實就此轉向，保護他受創而皮開肉綻的深處，堅持粗魯地掌控一切可能越過皮膚邊界、流入他身體的事物。
雖然每個案例不同，我也從沒見過像亨利這樣結合那麼多症狀的個案，但隨著我提出更多問題，新的細節紛紛吻合這個模式。最後，他再次滔滔不絕地傾訴先前令醫務人員震驚的吃人幻想──他不曾真正傷害他人，但憎恨街上的陌生人，只因他們是人類。他看人的時候會看到他們的內在，而他們的內在就在他的身體裡。
陽光刺人，又冷又烈──為了重現當初雪莉在教會巴士上親吻他的感覺，亨利在縣公車上把衣服脫個精光，彷彿在試圖尋找與那天陽光照在皮膚上的相同感受。他看到四處都是血、他游泳、潛入、溺水。這足以讓警方依五一五○條款把他送到最近的急診室，送來給我。
有些依五一五○條款來此的人希望不要住院，有些人則希望得到入院許可。我的角色是落實醫院的界線，找出誰需要幫助才能活下去。身為住院精神科醫師，我非做不可的決定是二選一：當晚就讓亨利離開，或依據法律強制他住進我們的閉鎖病房──最多三天，期間無權離去，成為一名非自願的病人。
當心裡有了診斷，便是思考撰寫病歷、完成評估、選定計畫的時候──而那意味著要從他的第一句話開始。我低頭看著我的紀錄，回到走入亨利生命的那個時刻。

◇

在最近一次科技榮景的資金湧入這個地區，促成急診部現代化之前，小小的第八診室已在這座山谷服務二十餘年，作為接收急性精神病患的主要入口。許多設計並創造我們這個緊密連結的「矽谷世界」的人，都曾一度或不只一度進入這個廁所般大的孤立房間。這座山谷是他們的家，這裡是他們的醫院，而無窗的第八診室就是急性精神醫療的入口──因此也是某一種窗，能看入矽谷最為人性，最為脆弱的心靈。第八診室很重要；對一個家來說，能從窗子看到什麼很重要。
但第八診室又暗又窄，只夠容納一張病人的推床。門外，有一名和藹可親、穿著西裝外套的警衛駐守。門內，唯一的一張椅子是給精神科醫師坐的，盡可能緊挨門口。急診環境不可預測，而急診精神科醫師（一如其他急症醫療專業人員）都被教導要自己確認逃生路線，且盡可能讓自己的位置接近逃生出口，以便在互動出差錯時能夠迅速離開。
我第一次與亨利接觸時，規劃逃生路線似乎很重要。亨利戴著棒球帽、穿牛仔褲，比我高又比我重，雖然不像運動員，但肌肉發達。而他一看到我時，臉上似乎因嫌惡而扭曲。我試著保持面無表情，但覺得肚子打結、愈繃愈緊。我留了一條門縫，而當我自我介紹、坐下來，問他是什麼把他帶來這裡時，熟悉的急診刺耳噪音傳進耳朵，成了他第一段獨白的伴奏，而遵照我的醫療訓練規定，那必須構成我病歷中記錄的第一行。
不管在急診室或內科部，一開始精神科醫師都要當全身的醫師，診斷所有器官系統的疾病、治療從胰臟炎、心臟病到惡性腫瘤等病症，最後才專攻腦部。在獲授醫學博士學位後長達一年的全科實習期間，醫療流程會逐漸統合，包括如何完全按照主治醫師（負責病例的資深醫師）期望的順序，有條不紊地傳遞與病患相關的所有資訊。這套標準流程通常從年齡、性別、主訴（指病人以他自己的話來表達那天為何要急診）這三位一體開始。「七十八歲、女性、主訴咳嗽惡化兩週」這句話要列在其他事情之前，列在病史、身體檢查、實驗室檢查結果之前。這種流程在醫學上是有道理的，能以一種有助益的方式把焦點集中在當下的問題──特別是針對身患多種慢性病的病人，因為那些慢性病有可能合起來分散注意力。
但醫療常規並不總是能輕易轉換為精神科的現實，尤其是在實習後接著的那一年專科訓練。羽翼初豐的住院醫師現在進入重新適應、重新學習的階段，往往要花一些時間才能將這種醫療節奏帶入新的領域，因為當你問精神科病人問題，他們的第一句話可能並不適合寫進醫療紀錄的第一行：二十二歲、男性、主訴：「我體內可以感受到你的能量」；六十二歲、女性、主訴：「我需要贊安諾才能在治療時哭泣」；四十四歲、男、主訴：「這些混蛋想控制我。現在我死了你就沒辦法跟著我了，對吧。去你的。」我們照寫不誤。
我以我慣用的開場白引出亨利的主訴，問他是什麼把他帶到急診室來的──然後盡職地記錄了他的反應，這是我記錄的第一行：
十九歲、男性、被警察帶來，主訴：「我爸說：『如果你要自殺，別在家裡，你媽會怪我。』」
我記得當時有好多問題想問，但亨利沒有停頓──他只是滔滔不絕，像打開了閘門。他的話語流暢快速、條理分明，事後回想，一切都符合邊緣型人格障礙的診斷。他暗示，關係破裂是他絕望到想自殺的根本原因，那段逝去的無瑕愛情──不過幾個月前才在教會郊遊時一吻定情，兩天前在聖羅莎的某家餐館以分手告終。接著他便開始敘述過去兩天簡短而備受折磨的漫長經歷：學會偷偷拿刀割自己、去他父親家裡展示傷痕，並在他父親說了那句驚人的聲明後奪門而出，奔上街頭，瘋狂地尋找一輛巴士，想在狂亂中感受他跟雪莉初次在一起的感覺。敘述過程中，亨利還納入他爸媽在他三歲時離婚的故事，附帶回憶了自己當時如何爬到母親大腿上哭訴著不想要那個新爹地，但她卻一臉木然、對兒子的眼淚不以為意。他描述了後續分居的紛亂，兩個曾經最相愛的人一夕之間成了最痛恨彼此的人。所有人類的價值，無論正面或負面，是如何地無法解釋，又無可避免地反轉。他是怎麼學會在兩間可能永遠不會互動的屋子裡和兩個分離的世界一起生活，怎麼不對一方提起另一方，怎麼不得不創造和維持兩種各不相同且互不相容的現實，以此生存下去。
最後，在他陷入沉默之前，他把他曾向醫務人員和急診室人員描述的畫面託付給我──血腥和吃人的畫面，以及他對其他人的反感。不僅僅是想與人保持距離，而是對整個人類的厭憎。
假如我還是醫學生，我可能會把他誤診為思覺失調或精神病性憂鬱症──總之就是脫離現實。但亨利頭腦清楚、思考有條不紊，他並未完全脫離現實。只有邊緣型人格障礙患者才能在現實和扭曲之間來回穿梭，以雙重身分說著兩種語言──不完全是妄想，而是用一種替代的框架來幫助自己應對充滿敵意、不可預測的現實。
有時，在邊緣型人格障礙病患心中，自我和自我以外的事物可能尚未被充分定義──未被視為擁有固定特性和價值的實體。世上不同情境的相對價值，以及不同程度的人際互動，似乎無法順暢比較，導致反應缺乏細緻的差異，例如一直對不可能的事情抱持災難性的想法，或對人際關係中自然的施與受互動產生極端反應。就好像他們仍處於發展某種價值交換機制的初期階段，尚無法公平比較不同類別的人性價值，以審慎的方式來引導自己的感覺和行動。
但這種極端且看似毫無根據的反應模式（也可能在其他病症裡顯現，偶爾也會出現在任何人身上）似乎也建構出一種實用策略，來應對許多邊緣型病患所經歷的童年早期創傷，反映了他們的現實，亦即：在這世上並沒有合理的單一或一貫價值體系。人格發展的其他層面也可能看似凍結在早期狀態，例如成年後還在用毯子或填充動物玩偶等過渡性物品──那些原本是給孩子慰藉的：當孩子抱緊那些物品，對一個環境的安全感就能轉移到不安穩的空間。亨利遮住眼睛不看雪莉離開──這是孩子的防衛方式：阻擋難以忍受、無法接受的現實，而非處理。上述行為都可能讓朋友、家人和照顧者惶惶不安，但如果他們願意深思且擁有經驗，也可能喚起同情。
許多邊緣型人格障礙患者（以及那些算不上病患，但仍帶有其中一些症狀的人）都會設法隱瞞這種脆弱，用突然的情緒波動來掩蓋痛苦的空虛。有些人也守著一種祕密的詛咒，而這同時是無聲的解放：故意劃開自己的皮膚，出於自主意志而割傷手、腳、腹部。這些傷口通常不必攤給人看──除非在有用的時候。亨利在此看似故意展露他割傷的皮膚，是為了滿足什麼需要呢？他揭露傷口是因為知道此舉會在這個系統，在我的系統、我的身上，觸發什麼反應嗎？邊緣型人格障礙病患可能看似是誘發情緒、引發壓倒性負面或正面感覺的大師──這些情感的強度接近他們自身所感受的，但存在於他人之中。這種技巧可能帶來他所嚮往的結果，某種報酬，包括住院（有時這可能是他的根本目的，尤其是沒有自殺意圖時）。
我愈去思索亨利舉起手臂的時機（當時他一邊顯然在注意我有何反應），那一刻就愈發顯得意在操縱，奪權。我認為他其實沒有什麼自殺風險（我原本這麼想，但後來反倒被那姿態展示性的本質動搖），沒有真的對血產生幻覺，也不是真的想吃人。他也沒有明顯的犯罪或反社會傾向。就我看到的病史所顯示的，亨利從來沒有傷害過任何身邊的人，連動物也沒有。而既然他未曾真的企圖自殺，我便安慰自己說，亨利或許並不想死，起碼現在還不想。雖然他的痛苦是真的，展現自殘之舉卻是另一回事，是一種發狂似的嘗試，試圖穿梭真實與虛幻的邊界來尋求照顧和人際連結，伸展出自己的皮膚去侵入別人的皮膚，潛進去，發狂般緊緊抓住那條可能隨時變冷的、人際互動的溫暖毯子，尋求永不復得的深刻連結。肌膚相貼。畢竟他的母親一臉木然，面無表情。
我有迫切的臨床問題要處理──照會諮商服務的活躍分子、從他院轉入的病患、閉鎖病房裡一起正在醞釀的消化道出血事件。我的能力並非無限。亨利也許也在懷疑這一點，因此有策略地講述他的故事，他知道如果自己做得對，那天晚上我就不可能輕易把他送出去，讓他孤單一人走上冰冷的帕羅奧圖沖積平原。他只是想從我這裡得到什麼彌足珍貴之物：我──我的時間和心力。
一意識到這點，我頓覺一陣刺痛沿著背脊往上竄，這正是那種個人界線被侵犯時，我們在皮膚裡會感覺到的防衛性憤怒。儘管我知道他的痛苦是真的，但我的同情也只限於臨床和理智的層面。這會兒，一種深刻而源自祖先的共同本能在我體內升起，完全不甩我的同情。汗毛豎起，從我的後頸直直延伸到頭皮，這是哺乳動物源遠流長、狂野而特有的體驗，一種界定我們的皮膚、邊界和自我的感覺。

◇

每一種情緒都有其生理特性，好比陷入愛河會有胸口冒泡的感覺。領土被侵犯的憤怒則是在我們的身體邊界──皮膚上感覺到的。在我們的祖先身上，這種感覺可能促成一種防衛姿態，顯露豎起的毛髮來增大外形體積。但現在，對於我們這樣幾乎光溜溜的人類來說，這種感覺只在內心發揮作用，是一種只有本人能感受、別人見不到的遺產，讓我們在自己的內心使用。亨利就是喚起了我的這種感覺，他伸進我的體內，引出我們的祖先一億年前曾有的同一種感覺，毛髮豎起的感覺。沿頸而上的皮膚器官擠壓著支撐毛髮的毛孔，毛髮站直了，身體脹大了，對外界展現的外形擴張了──我就是這樣。我變大了，你最好明白。我更重要了。更有存在感了。
那種感覺無可名狀、普遍而帶著強制性，是一種正面與負面交纏的內在狀態，一種夾雜喜悅與憤怒的微妙刺痛。我的感知提升了，擴張了，我的視野隨之成長，我也覺得自己整個人在冉冉飛升──跟著汗毛直豎一起急遽高漲。我大膽起來：現在的我尋求危險──風險就是一切；在此時此刻，我可以面對後果，無論它們將我帶往何處。
邊界就是感覺，感覺就是邊界。而後我脖頸和背上的汗毛慢慢伏低；我有醫師執照；我是穿著白袍的專業人員，活在一個有界限的文明星球上。浪漲到最高點就退了。那股感覺，還有它最初的支配力，消退了。
我以前在面對邊緣型患者時也有過這種感覺，但亨利也許並不知道他掀起什麼樣的波瀾。嬰兒也會刺激父母的強烈情感，不用教就會。亨利年輕、未受教化，有嬰兒的邊界。他是來自破碎家庭的一種哺乳動物，人類──他生活的洞穴在三歲時毀損，就此變成邊界。他在時間裡凍結，有孩子般天真的防衛機制，卻也有工具準備隨時侵犯我的界線，越過我的邊界，深入我皮膚底下的內心汲取我的資源，一路直抵我最深、最古老的內在狀態。
皮膚既是邊界，也是哨兵。皮膚是由胚胎裡的外胚層形成，外胚層是我們最初的邊界，細胞的表層，創造出自我與非自我之間最基本的界線。我們的感覺系統就是由外胚層建造的，是矗立在自我與世界邊界上的瞭望台，皮膚內嵌的器官能偵測接觸、震動、溫度、壓力和疼痛。而儘管大腦本身如今位於體內，但也是外胚層形成的，因此這層結構最終設定了個人的所有界線，生理如此，心理亦然。
毛髮和毛皮也是由皮膚所形成，一開始出現的可能是「感覺毛」（whisker）──我們最古老的穴居祖先靠這些口鼻部纖維來感知觸覺。他們躲避住在地表的恐龍，藏身於洞穴四千萬年，直到一場隕石撞擊打亂了一切，在六千五百萬年前大多數其他生命紛紛滅絕之際，將哺乳動物送到逐漸空蕩的地表上。這些最早的毛髮能在黑暗中感覺洞穴的形狀，頭部能通行的空間大小，也就是說，能評估自己能否進入取暖或逃生，是為了估量大地與自己有多親密而設計的。