摘文一：傷害覺和疼痛的差別（摘錄）
當你受傷、身體某部位受到傷害時，受傷的感知會啟動皮膚中某些化學物質和通道，這是所謂的「傷害覺」。所有人都感受過傷害覺，但這和疼痛不一樣。這個概念相當重要，讀者必須要瞭解。
身體部位接收到有害的信號時，我們就會感受到傷害覺。這份資訊會透過複雜的神經系統抵達大腦，在這個過程中，脊椎各節都可能加以調整，這不同於笛卡兒描述的簡單線路。
信號首先會通過脊椎，接著往上傳遞至大腦多個區域，有些區域處理記憶，有些掌管情緒、邏輯思考或恐懼／擔憂。
傷害信號就像彈珠檯中的彈珠一樣觸發這些大腦區域，接著大腦產生最終輸出訊息。如果訊息是要求身體尋找並移動至安全處，那麼意識就會將這個訊息解讀為「疼痛」。如果大腦不認為有危險，身體就不會繼續感到疼痛。
雖然確實出現有害的信號（傷害覺），身體和大腦卻不一定會出現疼痛。舉例來說，有些士兵在戰鬥過程中失去某些身體部位，卻沒有感到疼痛；或是運動選手直到比賽結束才發現自己骨折。
這是我們對疼痛認知的一大轉變。到頭來，疼痛就是危險的信號，而危險是大腦感知的結果。
最令人驚奇且稍微難以理解的部分是，即便身體沒有遭受任何傷害，來自身體內部的內感受（interoception）及外部環境帶來的外感受（exteroception）也可能感知危險。要瞭解這個概念，我們必須先放下從小抱持的觀念：疼痛通常表示身體某部位出了狀況。
過去二十年來的研究顯示，身體部位產生的任何傷害信號都會通過神經系統，接著產生一組常見的化學信號，引發各種情緒。然而，最終是由脊椎及大腦為這些情緒提供背景脈絡，如果他們判定個體的生存遭遇危險，就會將信號解讀為疼痛，促使個體尋求庇護。
庇護可以有各種形式：撤退到原始「洞穴」中，或是尋求藥物或醫療介入，以消解危險及焦慮感。
大腦處理所有體驗與感覺，其輸出的總和就是疼痛，而傷害覺只是其中一小部分，大腦察覺到身體結構發生實際或刻意的受傷或改變，便會產生傷害覺。不幸的是，整個醫療實踐及醫療照護體系都以為疼痛就是傷害覺，將兩者視為同一回事。
以伊莉莎白的例子來說，掃描結果沒有在疼痛部位發現異常，更重要的是，她接受類固醇注射後情況沒有改善，顯示她的椎間盤和神經並沒有發炎的現象，因此伊莉莎白的疼痛並非源自「傷害覺」。在這種情況下，藥物和注射不會有幫助。如果她知道自己的疼痛並不是來自傷害覺，就可以及早採取其他措施來減緩疼痛，例如身心療法、改變飲食或調整睡眠。
雖然我們醫療照護的專業人士會詢問症狀及病史，但通常不會偏離慣用的治療計畫太遠，所有醫療照護專業人士大致都一樣。以疼痛管理來說，求診於骨科、疼痛科與手術顧問醫師時，如果他們抱持「傷害覺等同疼痛」、「疼痛程度一定和掃描結果上結構異常程度呈正比」等錯誤觀念，那你們的討論一定圍繞著藥物及介入措施，因為這就是他們主要的專業領域。
藥物及手術等介入措施，這類醫療方式對於處理傷害覺相當有效。然而，過去十至二十年的研究顯示，雖然比起部分療法，藥物和介入措施有可取之處，但也不是十全十美─這些治療方式並非對所有人都有效，傷害和副作用的風險不小，而且即便治療過程毫無瑕疵，仍有五至七成患者的疼痛仍然持續。如果傷害覺只是疼痛體驗的一小部分，有時甚至完全與傷害覺無關，那麼臨床上來說，以藥物和注射治療徒勞無功。
疼痛的定義，與時俱進
首次制定疼痛定義的四十年後，國際疼痛研究協會（International Association for the Study of Pain，IASP）於2020年首度將疼痛的定義修改為：「與實際或潛在組織損傷相關或類似的不愉快感覺和情緒體驗。」
為了幫助患者及醫師瞭解其內涵，協會進一步提出以下六大要點：
1.疼痛永遠是一種個人的獨特體驗。
2.疼痛與傷害覺並不一樣。
3.人們可經由生活經驗瞭解何謂疼痛。
4.疼痛是主觀的，每個人關於疼痛的描述都應該受到尊重。
5.雖然疼痛是一種保護機制，但也可能對個人的生活品質及身心健康造成負面影響。
6.無法以語言表達的人仍然可以表現或體驗疼痛，例如：孩童／年長者／失智症患者。
疼痛的三大迷思
1. 存在所謂的「疼痛途徑」：
常有人說到疼痛途徑，這是徹頭徹尾的過分簡化，害我們誤以為疼痛會透過特定途徑傳遞，而且可以加以阻撓。我們現在知道，身體各部位有所謂的通道和受器，可以接受有害的信號（化學物質或高溫），而「傷害覺」的信號會透過相同的神經傳遞到脊椎和大腦。
2. 疼痛信號會沿著固定的途徑抵達大腦，而且必定抵達大腦特定的結構，不會跑到其他地方：
我們原本以為途徑是固定、獨特的，而且各種情緒（疼痛、煩悶或生氣）都有專用的途徑。但我們現在知道實際情況不是如此。事實上，大腦多個部位都會共同參與傷害覺的解讀與處理，也可能視情況強化或減弱某個信號。
3. 疼痛必定來自某個身體結構：
我們現在有足夠證據支持這個說法：疼痛是危險信號，可能來自身體內部或外部環境，不過不論來自何處，身體不一定受到傷害。就算沒有割傷、手術、跌倒或受傷，也可能感到疼痛。
有的患者承受巨大疼痛，X光或掃描卻找不到任何異狀，當我向這些摸不著頭緒的患者釐清這些迷思時，他們會露出恍然大悟的神情。希望以上說明也能釐清你原本的認知。接下來我們要採取行動，奪回掌控權。
摘文二：如何服用藥物（摘錄）
假設你的疼痛含有傷害覺成分，或者總之想要嘗試疼痛藥物，以下將說明服藥的注意事項及方式。
首先，考慮服用幾種作用於信號途徑（也就是傳送信號的神經纖維）的低劑量藥物。我會建議服用多種低劑量藥物，而不是較高劑量的單一藥物。以漸進的方式增加藥物種類，也就是說，一種藥物服用幾天之後再加入第二種。
我知道這可能不是常見做法，但請聽我說明。如果一次只服用一種藥物，以為單一藥物就夠了，那麼之後很可能逐漸需要提高劑量，這就是「耐藥性」，且會有增加副作用的風險。另一方面，如果選擇兩、三種作用於信號途徑不同部位的藥物且皆服用低劑量，就能獲得所有藥物的綜合效果，還能降低任一種藥物的副作用風險。
我常注意到醫師一次只開一種藥物給患者，等到中低劑量的藥效變弱時，醫師就會換開另一種藥。因此許多患者無法獲得多種藥物的綜合效果，藉此改變人生。
益一需治數（number needed to treat，簡稱NNT）
證據顯示，事實上，多數疼痛藥物發揮藥效的機率只有三成。有一種極為簡單而直覺的方式可以有效評估某種疼痛藥物治療特定病症的效果，那就是「益一需治數」，代表需有多少患者服用特定劑量的該種藥物，才能有一位患者的症狀緩解至少50%。
一般認為NNT介於2至4之間的藥物就值得嘗試。NNT為1的藥物簡直超乎期待，這代表每1個服用藥物的患者都能獲得至少30-50%的症狀緩解。佳巴本汀的NNT為7.7，代表要有8人服用藥物，才會有一位發揮藥效。任何藥物的NNT若超過這個數值，都應該謹慎評估利害並與患者討論。（值得一提的是，如果向3人提供疼痛教育，就會有一人單純因為接收這些資訊就大幅受益，那麼疼痛教育的NNT就是3。）
參見下頁的表格，查看你現在或曾經服用的疼痛藥物的NNT數值。舉例來說，布洛芬的NNT為2.5，而可待因的NNT為16，也就是說，每3人服用布洛芬就有一位獲得成效，而要有16人服用可待因，才會有一位見效。
許多藥物的NNT數值偏高，再加上藥物發揮藥效的機率只有三成，這代表臨床醫師必須評估患者的疼痛情況並探索所有可能選項，嘗試數種藥物之後才能找到真正發揮作用的那一種。一份研究指出，這代表醫師要「考量患者及情況，對症下藥。」
害一需治數（number needed to harm，簡稱NNH）
另一方面，NNH意指「害一需治數」。任何藥物都可能出現副作用，雖然多數副作用通常可以容忍，有些卻無論如何都無法接受。舉例來說，我會提醒開始服用佳巴本汀和普瑞巴林的患者，這種藥物的一個可能副作用是體重增加，許多人因此退卻。
可想而知，我們不樂見NNH數值低的藥物。比方說，佳巴本汀的NNH為3.7，那代表每4個人服用藥物，就可能有1個人承受傷害（嗜睡及噁心等輕微副作用）；而乙醯胺酚或布洛芬的NNH為雙位數，這也是藥物較理想的情況。
通常我們希望藥物的NNT數值低、NNH數值高，上頁圖的右上象限是理想位置。與一般科或專科醫師討論用藥時，請盡可能選擇位於此區的藥物。
當你受傷、身體某部位受到傷害時，受傷的感知會啟動皮膚中某些化學物質和通道，這是所謂的「傷害覺」。所有人都感受過傷害覺，但這和疼痛不一樣。這個概念相當重要，讀者必須要瞭解。
身體部位接收到有害的信號時，我們就會感受到傷害覺。這份資訊會透過複雜的神經系統抵達大腦，在這個過程中，脊椎各節都可能加以調整，這不同於笛卡兒描述的簡單線路。
信號首先會通過脊椎，接著往上傳遞至大腦多個區域，有些區域處理記憶，有些掌管情緒、邏輯思考或恐懼／擔憂。
傷害信號就像彈珠檯中的彈珠一樣觸發這些大腦區域，接著大腦產生最終輸出訊息。如果訊息是要求身體尋找並移動至安全處，那麼意識就會將這個訊息解讀為「疼痛」。如果大腦不認為有危險，身體就不會繼續感到疼痛。
雖然確實出現有害的信號（傷害覺），身體和大腦卻不一定會出現疼痛。舉例來說，有些士兵在戰鬥過程中失去某些身體部位，卻沒有感到疼痛；或是運動選手直到比賽結束才發現自己骨折。
這是我們對疼痛認知的一大轉變。到頭來，疼痛就是危險的信號，而危險是大腦感知的結果。
最令人驚奇且稍微難以理解的部分是，即便身體沒有遭受任何傷害，來自身體內部的內感受（interoception）及外部環境帶來的外感受（exteroception）也可能感知危險。要瞭解這個概念，我們必須先放下從小抱持的觀念：疼痛通常表示身體某部位出了狀況。
過去二十年來的研究顯示，身體部位產生的任何傷害信號都會通過神經系統，接著產生一組常見的化學信號，引發各種情緒。然而，最終是由脊椎及大腦為這些情緒提供背景脈絡，如果他們判定個體的生存遭遇危險，就會將信號解讀為疼痛，促使個體尋求庇護。
庇護可以有各種形式：撤退到原始「洞穴」中，或是尋求藥物或醫療介入，以消解危險及焦慮感。
大腦處理所有體驗與感覺，其輸出的總和就是疼痛，而傷害覺只是其中一小部分，大腦察覺到身體結構發生實際或刻意的受傷或改變，便會產生傷害覺。不幸的是，整個醫療實踐及醫療照護體系都以為疼痛就是傷害覺，將兩者視為同一回事。
以伊莉莎白的例子來說，掃描結果沒有在疼痛部位發現異常，更重要的是，她接受類固醇注射後情況沒有改善，顯示她的椎間盤和神經並沒有發炎的現象，因此伊莉莎白的疼痛並非源自「傷害覺」。在這種情況下，藥物和注射不會有幫助。如果她知道自己的疼痛並不是來自傷害覺，就可以及早採取其他措施來減緩疼痛，例如身心療法、改變飲食或調整睡眠。
雖然我們醫療照護的專業人士會詢問症狀及病史，但通常不會偏離慣用的治療計畫太遠，所有醫療照護專業人士大致都一樣。以疼痛管理來說，求診於骨科、疼痛科與手術顧問醫師時，如果他們抱持「傷害覺等同疼痛」、「疼痛程度一定和掃描結果上結構異常程度呈正比」等錯誤觀念，那你們的討論一定圍繞著藥物及介入措施，因為這就是他們主要的專業領域。
藥物及手術等介入措施，這類醫療方式對於處理傷害覺相當有效。然而，過去十至二十年的研究顯示，雖然比起部分療法，藥物和介入措施有可取之處，但也不是十全十美─這些治療方式並非對所有人都有效，傷害和副作用的風險不小，而且即便治療過程毫無瑕疵，仍有五至七成患者的疼痛仍然持續。如果傷害覺只是疼痛體驗的一小部分，有時甚至完全與傷害覺無關，那麼臨床上來說，以藥物和注射治療徒勞無功。
疼痛的定義，與時俱進
首次制定疼痛定義的四十年後，國際疼痛研究協會（International Association for the Study of Pain，IASP）於2020年首度將疼痛的定義修改為：「與實際或潛在組織損傷相關或類似的不愉快感覺和情緒體驗。」
為了幫助患者及醫師瞭解其內涵，協會進一步提出以下六大要點：
1.疼痛永遠是一種個人的獨特體驗。
2.疼痛與傷害覺並不一樣。
3.人們可經由生活經驗瞭解何謂疼痛。
4.疼痛是主觀的，每個人關於疼痛的描述都應該受到尊重。
5.雖然疼痛是一種保護機制，但也可能對個人的生活品質及身心健康造成負面影響。
6.無法以語言表達的人仍然可以表現或體驗疼痛，例如：孩童／年長者／失智症患者。
疼痛的三大迷思
1. 存在所謂的「疼痛途徑」：
常有人說到疼痛途徑，這是徹頭徹尾的過分簡化，害我們誤以為疼痛會透過特定途徑傳遞，而且可以加以阻撓。我們現在知道，身體各部位有所謂的通道和受器，可以接受有害的信號（化學物質或高溫），而「傷害覺」的信號會透過相同的神經傳遞到脊椎和大腦。
2. 疼痛信號會沿著固定的途徑抵達大腦，而且必定抵達大腦特定的結構，不會跑到其他地方：
我們原本以為途徑是固定、獨特的，而且各種情緒（疼痛、煩悶或生氣）都有專用的途徑。但我們現在知道實際情況不是如此。事實上，大腦多個部位都會共同參與傷害覺的解讀與處理，也可能視情況強化或減弱某個信號。
3. 疼痛必定來自某個身體結構：
我們現在有足夠證據支持這個說法：疼痛是危險信號，可能來自身體內部或外部環境，不過不論來自何處，身體不一定受到傷害。就算沒有割傷、手術、跌倒或受傷，也可能感到疼痛。
有的患者承受巨大疼痛，X光或掃描卻找不到任何異狀，當我向這些摸不著頭緒的患者釐清這些迷思時，他們會露出恍然大悟的神情。希望以上說明也能釐清你原本的認知。接下來我們要採取行動，奪回掌控權。
摘文二：如何服用藥物（摘錄）
假設你的疼痛含有傷害覺成分，或者總之想要嘗試疼痛藥物，以下將說明服藥的注意事項及方式。
首先，考慮服用幾種作用於信號途徑（也就是傳送信號的神經纖維）的低劑量藥物。我會建議服用多種低劑量藥物，而不是較高劑量的單一藥物。以漸進的方式增加藥物種類，也就是說，一種藥物服用幾天之後再加入第二種。
我知道這可能不是常見做法，但請聽我說明。如果一次只服用一種藥物，以為單一藥物就夠了，那麼之後很可能逐漸需要提高劑量，這就是「耐藥性」，且會有增加副作用的風險。另一方面，如果選擇兩、三種作用於信號途徑不同部位的藥物且皆服用低劑量，就能獲得所有藥物的綜合效果，還能降低任一種藥物的副作用風險。
我常注意到醫師一次只開一種藥物給患者，等到中低劑量的藥效變弱時，醫師就會換開另一種藥。因此許多患者無法獲得多種藥物的綜合效果，藉此改變人生。
益一需治數（number needed to treat，簡稱NNT）
證據顯示，事實上，多數疼痛藥物發揮藥效的機率只有三成。有一種極為簡單而直覺的方式可以有效評估某種疼痛藥物治療特定病症的效果，那就是「益一需治數」，代表需有多少患者服用特定劑量的該種藥物，才能有一位患者的症狀緩解至少50%。
一般認為NNT介於2至4之間的藥物就值得嘗試。NNT為1的藥物簡直超乎期待，這代表每1個服用藥物的患者都能獲得至少30-50%的症狀緩解。佳巴本汀的NNT為7.7，代表要有8人服用藥物，才會有一位發揮藥效。任何藥物的NNT若超過這個數值，都應該謹慎評估利害並與患者討論。（值得一提的是，如果向3人提供疼痛教育，就會有一人單純因為接收這些資訊就大幅受益，那麼疼痛教育的NNT就是3。）
參見下頁的表格，查看你現在或曾經服用的疼痛藥物的NNT數值。舉例來說，布洛芬的NNT為2.5，而可待因的NNT為16，也就是說，每3人服用布洛芬就有一位獲得成效，而要有16人服用可待因，才會有一位見效。
許多藥物的NNT數值偏高，再加上藥物發揮藥效的機率只有三成，這代表臨床醫師必須評估患者的疼痛情況並探索所有可能選項，嘗試數種藥物之後才能找到真正發揮作用的那一種。一份研究指出，這代表醫師要「考量患者及情況，對症下藥。」
害一需治數（number needed to harm，簡稱NNH）
另一方面，NNH意指「害一需治數」。任何藥物都可能出現副作用，雖然多數副作用通常可以容忍，有些卻無論如何都無法接受。舉例來說，我會提醒開始服用佳巴本汀和普瑞巴林的患者，這種藥物的一個可能副作用是體重增加，許多人因此退卻。
可想而知，我們不樂見NNH數值低的藥物。比方說，佳巴本汀的NNH為3.7，那代表每4個人服用藥物，就可能有1個人承受傷害（嗜睡及噁心等輕微副作用）；而乙醯胺酚或布洛芬的NNH為雙位數，這也是藥物較理想的情況。
通常我們希望藥物的NNT數值低、NNH數值高，上頁圖的右上象限是理想位置。與一般科或專科醫師討論用藥時，請盡可能選擇位於此區的藥物。
