生死自決：安樂死的全球現況

【自序】

日本邁向超高齡化社會，今後將會成為死亡人數暴增的「多死社會」。原本死亡在眾人眼中是禁忌，現在卻風行起準備人生最終階段和後事的「終活」。「臨終」、「送終」、成年監護、繼承、葬儀和墳墓等關於死亡的話題紛紛出籠。

安樂死與尊嚴死也成為眾人討論的話題。臨終與末期醫療是所有人總有一天要面對的人生階段。如何迎接死亡是人們無法忽視的課題。本書嘗試從安樂死的角度分析這個問題。

第一個問題在於術語。關於安樂死，一般普遍的認知分為「積極的安樂死」與「消極的安樂死」。前者是對病人施以致死藥物等手段；後者是中止治療，任病人死亡。

這種區分方式已經普及於日本社會，筆者卻對這些術語是否符合現況抱持疑問。然而，這些術語長期以來為世界各國所用，也出現於日本法院的判決書中，因此無法完全忽視。但筆者認為本書毫無使用這些術語的必要。在閱讀本書之前，請記住以下三種分類：

（一）狹義的安樂死：具體而言是指醫師對病人施打致死藥物，終止生命的行為。
（二）醫助自殺（輔助自殺）：醫師處方致死藥物，由病人自行服用，終止生命等行為（用「等」是因為方式不見得為服用），而非由醫師直接施打致死藥物。

荷蘭等地視（一）和（二）為廣義的「安樂死」。

（三）中止維生治療：亦稱為「消極的安樂死」。基本上是臨床的方針，意指中止或不施以各類維持生命的治療。

接下來向各位讀者簡單介紹本書：
序章以日本的安樂死事件與判決結果作為引言，從為了苦於疾病的父母而動手的子女，到因應家屬要求而執行致死處置的醫師，究竟為何引發事件又接受了何種制裁？由於安寧緩和醫療的進步，此類安樂死其實已逐漸成為過去，不會再發生。

第一章介紹二○○二年全球第一個立法允許廣義安樂死的國家—荷蘭，目前當地每年有超過六千人接受安樂死。荷蘭究竟是如何立法，又是經歷何種過程決定允許安樂死呢？本章同時提及擴大執行對象所發生的問題。由於荷蘭立法允許安樂死的歷史最為悠久，因此筆者試圖加以仔細分析。

第二章介紹比利時、盧森堡與加拿大的情況。比利時立法允許安樂死的時期與荷蘭相同，每年有超過二千人接受安樂死。本章主旨在於介紹號稱對安樂死「最寬容」的比利時與荷蘭兩者間的差異。

第一章和第二章介紹的國家與地區均可見到嘗試嚴格執法的痕跡。儘管如此，面對擴大解釋法規等問題，依舊可能會發生「滑坡現象」（由於將安樂死制定為公共政策，以致身心障礙者等弱勢族群成為家人與社會的負擔，提高了弱勢族群在違反當事人意願的情況下淪為被害者的可能性）的危機。

「安樂死先驅」荷蘭所面臨的最大問題是關於失智症患者的安樂死。面對曾經表達安樂死意願或是連安樂死的意思都忘記的病人，是否執行安樂死成為一大難題。二○一六年便曾因為類似事件曝光而在荷蘭社會掀起波瀾。筆者希望能藉由這些事件深入思考安樂死的意義。

第三章是介紹不允許醫生執行安樂死，但容許醫師在規定的條件下處方致死藥物以協助病人自殺的國家與地區。目前安樂死逐漸普及至美國各州，本章主要介紹第一個立法允許醫助自殺的地區—奧勒岡州的情況，同時論及未制定安樂死相關法規即允許輔助自殺的瑞士。由於開放外國人接受輔助自殺，瑞士甚至出現「自殺旅遊」的現象。本章將針對此現象加以研究。

第四章將目光轉向決定治療方針的醫療現場，思考包含中止維生治療的末期醫療。日本把中止維生設備的死亡稱為「尊嚴死」，以有別於「安樂死」。然而在其他國家，「尊嚴死」亦包含安樂死與輔助自殺。由此可知「尊嚴死」不同於「安樂死」的說法為日本獨有的定義。

目前日本正準備推動所謂的《尊嚴死法案》，也就是給予預立醫囑（AdvanceDirective）法律定位，藉由建立預立醫囑的制度，解決病人在不便表達意願時所產生的問題。藉由介紹可彌補預立醫囑的創新實踐，思考日本是否需要制定《尊嚴死法》，以及倘若需要末期醫療的相關法律，又冀望是何種形式？

第五章則是分析從古代希臘羅馬到近世、近代的安樂死與自殺思想，以及現代日本的安樂死自決論等思想史的變遷。廿一世紀強調死亡自決權。然而分析思想史可得知，討論安樂死時往往涉及自主決定的死亡權利、體貼苦於疾病的患者而終結其生命，以及因造成社會負擔而強制受死這三種面向，三者彼此纏繞糾葛。清楚區分自願與非自願安樂死並非易事，從思想史中便可一窺端倪。

終章節由其他觀點切入，重新探討現代人追求安樂死的心情，首先由分析自主（自主決定、自立與依賴的關係著手。現代醫療重視知情同意（病人接受醫師說明與徹底了解之後，依照病人本身的意願同意治療方針等），尊重「病人自主＝自主決定」成為重要原則。然而，人類並非呱呱墜地便能獨自自主，僅是人生中有過「獨立自主的階段」，最後又回到仰賴他人為生的狀態而離開人生。醫療倫理僅以「自主獨立的人類」為基本模式的作法已經面臨極限，必須討論出新的理想型態。

現代執行安樂死的前提是：病人必須承受絕症所帶來的痛苦與煩惱。絕症的反義是世界衛生組織（WHO）所定義的「完全健康狀態」。透過重新思考何謂健康，嘗試重新掌握安樂死與醫療使命。

筆者期盼本書能成為日本社會進入超高齡化時代之際，促使眾人從多樣化的觀點重新思考理想的末期醫療的契機。