ＣＨ1：
開始——走向醫助死亡之路
二○一五年二月六日，天色陰沉。清晨七點，我在市中心一家健身房的跑步機上，完成上班前的例行鍛鍊。頭頂的電視螢幕正播放著新聞——交通、天氣這些日常瑣事。我心不在焉地望著，過於繁忙的行程在腦海裡如影般閃過。
接著，螢幕上緩緩劃過顛覆一切的訊息。經過漫長的法律攻防，加拿大最高法院做出具有里程碑意義的裁決——《卡特訴加拿大案》（Carter v. Canada）。結果一致通過，九比零：禁止患有嚴重疾病或病症的個人申請醫助死亡，被認定違反《加拿大權利與自由憲章》（Canadian Charter of Rights and Freedoms）中對生命、自由與人身安全的保障。法院進一步裁定，《刑法》中禁止醫師協助這類病患的條款違憲，並給予各省及地區政府一年時間，修訂相關法律。
換句話說，一年後，加拿大人將不再被迫面對最殘酷的抉擇：要麼忍受難以承受的痛苦，要麼尋求非法途徑結束生命。從此，他們可以提出申請，獲得一種人道、可靠且合法的方式離世。
我從跑步機上走下來，氣喘吁吁地盯著螢幕。起初是震驚，隨即轉為激動，而第三個念頭則是堅定：這將是我下一個職業方向——也將是最後一項使命。醫助死亡的理念，我早已深信不疑，卻從未想過能在有生之年見證它合法。如今，我可以如他們所願為他們善終，為我四十五年的醫師生涯畫下句點。
回顧當時，我不禁覺得自己有些自信滿滿：「這是正確的事！我正是合適的人選！」在多倫多從事家庭醫學近五十年，我深刻體會到患者與家庭醫生之間長久且親密的私人關係至關重要。我認為最理想的醫療照護是「從搖籃到墳墓」（cradle-to-grave care）的全程陪伴：從患者年輕時，一路走到生命的終點。年輕患者常跟我講：「你不能在我死之前退休！」而我總是回應：「別擔心，我一定比你先走。」
然而，有許多患者的臨終需求，我卻無法滿足。那些重病纏身或面臨失智的患者，並不希望我延長他們的生命，而是希望我幫助他們平靜地走完最後一程。他們不想在極度痛苦中掙扎，也不願在最基本的生活需求上依賴他人。他們害怕有一天病情惡化到連自己的孩子都認不出。有太多這樣的病人突然離去，不再接受我的照護。我們的關係如此親密，因此我深知他們的選擇：他們選擇將命運掌握在自己手中。只是他們不能對我明言，因為哪怕一點點暗示說明我有提供協助，都足以使我觸犯《刑法》。
所有病人都希望我為他們爭取最佳照護。對大多數人來說，醫助死亡不是他們優先考慮的選項。我知道，只有極少數人會真正提出這種請求。現在，這項服務即將合法化，我則希望能提供相關服務。
多年來，我目睹了個人化的醫療照護日益分工細化——患者被轉介至專科診所、腫瘤專家、癌症中心、安寧療護團隊。我理解他們對專科醫師的需求，然而在這些科別裡，焦點往往放在疾病本身，而非病人的整體需求。對那些我熟知已久的重病患者而言，我卻在他們生命的最後階段——臨終照護（end-of-life care）——參與程度逐漸縮小。我還有許多跟隨我數十年的年長病人，但當他們搬進長照機構後，前來我診所就醫變得愈發困難。
此外，當病人反覆進出急診室，住院次數逐漸增加時，我們的照護體系往往會把他們轉介至慢性病照護單位，由院內的醫療主任接手。每一次醫療狀況（無論是跌倒、意識混亂、心臟衰竭，或呼吸困難）都會讓我的患者與醫院、急診醫師的連結愈來愈緊密，與我卻愈來愈疏遠。我意識到，如果要投身於醫助死亡，我必須準備好承擔所有臨終照護的責任。
不過，我該如何學習這門專業呢？幫助一個人死亡雖然不再被視為犯罪，但在實務上究竟意味著什麼？根本沒有相關的課程可以上。我知道醫助死亡涉及許多藥物，例如讓患者入睡、讓肺部停止運作、讓心臟停止跳動，但這些藥物在我從事家庭醫學的生涯中幾乎從未出現過。
此外，我也知道醫助死亡牽涉到許多抉擇。我必須重新思考與患者談論死亡的方式，才能真正理解他們為何提出這樣的請求。我必須用大量資訊武裝自己，才能在當時緩和醫療支持者，與醫助死亡倡導者那場水火不容的辯論中，擁有充分的發言權。
緩和醫療（Palliative care）是一種針對罹患無法治癒、危及生命疾病患者所提供的專業醫療照護。緩和醫療醫師著重於提升病人的生活品質，並管理其症狀。他們不僅協助病人了解可行的選項與替代方案，也同時全方位照顧患者及其家屬，並確保提供所需的支持，以維持一定程度的舒適感。緩和醫療通常會逐漸過渡到安寧療護（Hospice care），而在這個階段，醫師不再以治療為主，而是專注於舒緩病症，並陪伴患者走向生命的終點。一些安寧療護的提倡者主張，一旦患者的病症得到管控，且其他需求也得到滿足，他們便沒有理由尋求醫助死亡。然而，醫助死亡的提倡者則不這麼認為，因為我們見證過，許多申請醫助死亡的理由遠遠超出了疾病本身。
在醫助死亡合法化之前，相關爭議大多局限於癌症診所附屬的醫院團隊，因為癌症患者的死亡過程雖然艱難，但通常具有可預測性，且相對循序漸進。（例如，如果患者的緩和身體活動功能評估療護狀態量表〔Palliative Performance Scale，簡稱PPS〕顯示為x，那麼其餘下的生命週期通常約為x。）然而，在心臟科或腎臟科，臨終照護幾乎從未被提及。這也提醒我們，醫療從業者必須展開更深入、更坦誠的對話：既然「生活品質」的定義因人而異，究竟該如何衡量呢？
依照最高法院的裁定，新的醫助死亡法律將於二○一六年六月開始正式生效，以便各省及地區政府能在其轄區內，結合自身醫療服務體系，落實這項政策。因此，我決定善用這段時間，為自己設計一套為期一年的自主學習計畫。
如今，家庭醫學畢業生可以選修為期九個月的緩和醫療專業培訓課程。然而，前幾代家庭醫生（例如我）開始執業時，這種課程根本不存在，而我也沒有時間去上，因為我當時正忙於經營診所。於是我決定，把原本每週兩天投入產科的時間，改為緩和醫療，並計畫跟隨業界最優秀的醫師進行影子實習，深入觀察臨終照護的各種挑戰，為日後施行醫助死亡做好準備。此外，我希望從三個截然不同的角度來體驗病患照護（Patient Care）：院內的緩和醫療、城市與偏鄉的社區照顧服務，以及安寧療護。我打算親自走訪這些機構，並期待無論我走到哪裡，都能獲得醫師與護理人員的熱情相待，傾囊相授我所需的一切知識。
然而，事實並非如此。
在我自主學習計畫的第一階段——院內緩和醫療——我找到傑夫．邁爾斯醫師（Dr. Jeff Myers）。當時，他是日溪健康科學中心（Sunnybrook Health Sciences Centre）緩和醫療部門的主管，同時也是多倫多大學緩和醫療學系的主任。他身形健朗、留著鬍鬚，比我想像中擁有如此專業的人還要年輕。他充滿好奇心，無懼挑戰，實在無人能及。傑夫（我很快便開始直呼他的名字）氣場十足，卻又帶著一種親切與直率，讓人感到自在。如果說他充滿活力，其實還算保守。我一向動作俐落，但如果要和他一起穿梭整座醫院，還真得「跑」起來才行。他從不搭電梯，只爬樓梯。每次跟在他身後學習時，我都會默默祈禱天氣晴朗，因為我們經常要在醫院各棟大樓東奔西走。
我起初去找他，希望能向他學習時，他抱持著懷疑的態度對我說道：「所有家庭醫師都有提供緩和醫療服務。」
「我的經驗未必如此。」我回應道。接著一口氣列舉了患者病情惡化後，是如何一步步被轉介出去：轉到專科醫師、醫院、緩和醫療與安寧療護機構。此時，我早已不再是他們的主治醫師。我曾陪伴一些患者走到生命的盡頭，但我所能提供的照護，往往只是坐在床邊、守候、安慰家屬、見證他們的離去。我的角色十分被動，有時甚至讓我覺得自己無能為力。這正是我想改變的地方。一小時後，我和傑夫還在聊個不停。
傑夫並不著眼於推動醫助死亡，他希望加拿大能將醫療資源投入到更完善、更普及的緩和醫療上。他看得出，隨著人口老化，尤其在大城市，緩和醫療醫師已逐漸不堪重負。他正在尋找解方，而我也很樂意提供資源。我隨口提議：「比如說，醫助死亡醫師和緩和醫療醫師如果能攜手合作，同時提供臨終諮詢與照護，這樣是否能減輕彼此的負擔？會不會？」當然，這意味著我需要提供探訪服務，並隨時待命，而我已經很久沒有提供全天候二十四小時服務了。不過，這些現實上的困難，我總是習慣先暫時擱在一旁，留待日後再來思考。我更喜歡沉浸在新構想帶來的那股興奮感中。
傑夫最初是在西海岸展開了他的緩和醫療生涯，正值愛滋病毒（HIV∕AIDS）死亡潮初期。他對緩和醫療的一切知識，都是從照顧一大批即將離世的患者中學來的。那些患者中，許多人罹患的疾病罕見到連醫生都只在教科書上見過。
當他細述自己早期照護愛滋病患時的經歷，我的記憶也被拉回到當年：一九七九年，一位男同志病人坐在我診間裡。他是一名空服員，經常往返舊金山與紐約。他告訴我，同志社群中開始出現一種罕見的皮膚癌——卡波西氏肉瘤（Kaposi sarcoma），而它後來被證實是愛滋病的前兆。同年，《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）也刊登了第一篇報告，描述這種皮膚疾病異常快速惡化的現象。愛滋病毒一旦入侵，人體的免疫系統將無法抵禦特定疾病。卡波西氏肉瘤就是其中之一，雖然它常以皮膚病變的形式表現出來，但實際受損的是供應皮膚的血管內膜。其他器官，例如肺部、腸道和胃，同樣也會受到侵襲，後果極為嚴重。
開始——走向醫助死亡之路
二○一五年二月六日，天色陰沉。清晨七點，我在市中心一家健身房的跑步機上，完成上班前的例行鍛鍊。頭頂的電視螢幕正播放著新聞——交通、天氣這些日常瑣事。我心不在焉地望著，過於繁忙的行程在腦海裡如影般閃過。
接著，螢幕上緩緩劃過顛覆一切的訊息。經過漫長的法律攻防，加拿大最高法院做出具有里程碑意義的裁決——《卡特訴加拿大案》（Carter v. Canada）。結果一致通過，九比零：禁止患有嚴重疾病或病症的個人申請醫助死亡，被認定違反《加拿大權利與自由憲章》（Canadian Charter of Rights and Freedoms）中對生命、自由與人身安全的保障。法院進一步裁定，《刑法》中禁止醫師協助這類病患的條款違憲，並給予各省及地區政府一年時間，修訂相關法律。
換句話說，一年後，加拿大人將不再被迫面對最殘酷的抉擇：要麼忍受難以承受的痛苦，要麼尋求非法途徑結束生命。從此，他們可以提出申請，獲得一種人道、可靠且合法的方式離世。
我從跑步機上走下來，氣喘吁吁地盯著螢幕。起初是震驚，隨即轉為激動，而第三個念頭則是堅定：這將是我下一個職業方向——也將是最後一項使命。醫助死亡的理念，我早已深信不疑，卻從未想過能在有生之年見證它合法。如今，我可以如他們所願為他們善終，為我四十五年的醫師生涯畫下句點。
回顧當時，我不禁覺得自己有些自信滿滿：「這是正確的事！我正是合適的人選！」在多倫多從事家庭醫學近五十年，我深刻體會到患者與家庭醫生之間長久且親密的私人關係至關重要。我認為最理想的醫療照護是「從搖籃到墳墓」（cradle-to-grave care）的全程陪伴：從患者年輕時，一路走到生命的終點。年輕患者常跟我講：「你不能在我死之前退休！」而我總是回應：「別擔心，我一定比你先走。」
然而，有許多患者的臨終需求，我卻無法滿足。那些重病纏身或面臨失智的患者，並不希望我延長他們的生命，而是希望我幫助他們平靜地走完最後一程。他們不想在極度痛苦中掙扎，也不願在最基本的生活需求上依賴他人。他們害怕有一天病情惡化到連自己的孩子都認不出。有太多這樣的病人突然離去，不再接受我的照護。我們的關係如此親密，因此我深知他們的選擇：他們選擇將命運掌握在自己手中。只是他們不能對我明言，因為哪怕一點點暗示說明我有提供協助，都足以使我觸犯《刑法》。
所有病人都希望我為他們爭取最佳照護。對大多數人來說，醫助死亡不是他們優先考慮的選項。我知道，只有極少數人會真正提出這種請求。現在，這項服務即將合法化，我則希望能提供相關服務。
多年來，我目睹了個人化的醫療照護日益分工細化——患者被轉介至專科診所、腫瘤專家、癌症中心、安寧療護團隊。我理解他們對專科醫師的需求，然而在這些科別裡，焦點往往放在疾病本身，而非病人的整體需求。對那些我熟知已久的重病患者而言，我卻在他們生命的最後階段——臨終照護（end-of-life care）——參與程度逐漸縮小。我還有許多跟隨我數十年的年長病人，但當他們搬進長照機構後，前來我診所就醫變得愈發困難。
此外，當病人反覆進出急診室，住院次數逐漸增加時，我們的照護體系往往會把他們轉介至慢性病照護單位，由院內的醫療主任接手。每一次醫療狀況（無論是跌倒、意識混亂、心臟衰竭，或呼吸困難）都會讓我的患者與醫院、急診醫師的連結愈來愈緊密，與我卻愈來愈疏遠。我意識到，如果要投身於醫助死亡，我必須準備好承擔所有臨終照護的責任。
不過，我該如何學習這門專業呢？幫助一個人死亡雖然不再被視為犯罪，但在實務上究竟意味著什麼？根本沒有相關的課程可以上。我知道醫助死亡涉及許多藥物，例如讓患者入睡、讓肺部停止運作、讓心臟停止跳動，但這些藥物在我從事家庭醫學的生涯中幾乎從未出現過。
此外，我也知道醫助死亡牽涉到許多抉擇。我必須重新思考與患者談論死亡的方式，才能真正理解他們為何提出這樣的請求。我必須用大量資訊武裝自己，才能在當時緩和醫療支持者，與醫助死亡倡導者那場水火不容的辯論中，擁有充分的發言權。
緩和醫療（Palliative care）是一種針對罹患無法治癒、危及生命疾病患者所提供的專業醫療照護。緩和醫療醫師著重於提升病人的生活品質，並管理其症狀。他們不僅協助病人了解可行的選項與替代方案，也同時全方位照顧患者及其家屬，並確保提供所需的支持，以維持一定程度的舒適感。緩和醫療通常會逐漸過渡到安寧療護（Hospice care），而在這個階段，醫師不再以治療為主，而是專注於舒緩病症，並陪伴患者走向生命的終點。一些安寧療護的提倡者主張，一旦患者的病症得到管控，且其他需求也得到滿足，他們便沒有理由尋求醫助死亡。然而，醫助死亡的提倡者則不這麼認為，因為我們見證過，許多申請醫助死亡的理由遠遠超出了疾病本身。
在醫助死亡合法化之前，相關爭議大多局限於癌症診所附屬的醫院團隊，因為癌症患者的死亡過程雖然艱難，但通常具有可預測性，且相對循序漸進。（例如，如果患者的緩和身體活動功能評估療護狀態量表〔Palliative Performance Scale，簡稱PPS〕顯示為x，那麼其餘下的生命週期通常約為x。）然而，在心臟科或腎臟科，臨終照護幾乎從未被提及。這也提醒我們，醫療從業者必須展開更深入、更坦誠的對話：既然「生活品質」的定義因人而異，究竟該如何衡量呢？
依照最高法院的裁定，新的醫助死亡法律將於二○一六年六月開始正式生效，以便各省及地區政府能在其轄區內，結合自身醫療服務體系，落實這項政策。因此，我決定善用這段時間，為自己設計一套為期一年的自主學習計畫。
如今，家庭醫學畢業生可以選修為期九個月的緩和醫療專業培訓課程。然而，前幾代家庭醫生（例如我）開始執業時，這種課程根本不存在，而我也沒有時間去上，因為我當時正忙於經營診所。於是我決定，把原本每週兩天投入產科的時間，改為緩和醫療，並計畫跟隨業界最優秀的醫師進行影子實習，深入觀察臨終照護的各種挑戰，為日後施行醫助死亡做好準備。此外，我希望從三個截然不同的角度來體驗病患照護（Patient Care）：院內的緩和醫療、城市與偏鄉的社區照顧服務，以及安寧療護。我打算親自走訪這些機構，並期待無論我走到哪裡，都能獲得醫師與護理人員的熱情相待，傾囊相授我所需的一切知識。
然而，事實並非如此。
在我自主學習計畫的第一階段——院內緩和醫療——我找到傑夫．邁爾斯醫師（Dr. Jeff Myers）。當時，他是日溪健康科學中心（Sunnybrook Health Sciences Centre）緩和醫療部門的主管，同時也是多倫多大學緩和醫療學系的主任。他身形健朗、留著鬍鬚，比我想像中擁有如此專業的人還要年輕。他充滿好奇心，無懼挑戰，實在無人能及。傑夫（我很快便開始直呼他的名字）氣場十足，卻又帶著一種親切與直率，讓人感到自在。如果說他充滿活力，其實還算保守。我一向動作俐落，但如果要和他一起穿梭整座醫院，還真得「跑」起來才行。他從不搭電梯，只爬樓梯。每次跟在他身後學習時，我都會默默祈禱天氣晴朗，因為我們經常要在醫院各棟大樓東奔西走。
我起初去找他，希望能向他學習時，他抱持著懷疑的態度對我說道：「所有家庭醫師都有提供緩和醫療服務。」
「我的經驗未必如此。」我回應道。接著一口氣列舉了患者病情惡化後，是如何一步步被轉介出去：轉到專科醫師、醫院、緩和醫療與安寧療護機構。此時，我早已不再是他們的主治醫師。我曾陪伴一些患者走到生命的盡頭，但我所能提供的照護，往往只是坐在床邊、守候、安慰家屬、見證他們的離去。我的角色十分被動，有時甚至讓我覺得自己無能為力。這正是我想改變的地方。一小時後，我和傑夫還在聊個不停。
傑夫並不著眼於推動醫助死亡，他希望加拿大能將醫療資源投入到更完善、更普及的緩和醫療上。他看得出，隨著人口老化，尤其在大城市，緩和醫療醫師已逐漸不堪重負。他正在尋找解方，而我也很樂意提供資源。我隨口提議：「比如說，醫助死亡醫師和緩和醫療醫師如果能攜手合作，同時提供臨終諮詢與照護，這樣是否能減輕彼此的負擔？會不會？」當然，這意味著我需要提供探訪服務，並隨時待命，而我已經很久沒有提供全天候二十四小時服務了。不過，這些現實上的困難，我總是習慣先暫時擱在一旁，留待日後再來思考。我更喜歡沉浸在新構想帶來的那股興奮感中。
傑夫最初是在西海岸展開了他的緩和醫療生涯，正值愛滋病毒（HIV∕AIDS）死亡潮初期。他對緩和醫療的一切知識，都是從照顧一大批即將離世的患者中學來的。那些患者中，許多人罹患的疾病罕見到連醫生都只在教科書上見過。
當他細述自己早期照護愛滋病患時的經歷，我的記憶也被拉回到當年：一九七九年，一位男同志病人坐在我診間裡。他是一名空服員，經常往返舊金山與紐約。他告訴我，同志社群中開始出現一種罕見的皮膚癌——卡波西氏肉瘤（Kaposi sarcoma），而它後來被證實是愛滋病的前兆。同年，《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）也刊登了第一篇報告，描述這種皮膚疾病異常快速惡化的現象。愛滋病毒一旦入侵，人體的免疫系統將無法抵禦特定疾病。卡波西氏肉瘤就是其中之一，雖然它常以皮膚病變的形式表現出來，但實際受損的是供應皮膚的血管內膜。其他器官，例如肺部、腸道和胃，同樣也會受到侵襲，後果極為嚴重。
