12.抓螃蟹大戰坐骨神經痛
「抓螃蟹」是神經外科理學檢查上經常使用的一種方法。它操作簡單便利，不需要太專業的工具，只要一把扣診槌，就可以抓出很多神經學上的問題。
病例1
病患一走進診間，我就覺得他的整個步態不對勁。他一開口就說腰痛、坐骨神經痛，但症狀和步態不吻合，我馬上抓一下他的「螃蟹」，果真是隻大號的螃蟹，反應非常清楚。為了安全起見，我再敲一下他的膝反射，也有明顯的增強。
我快速的在腦中整理了一下診斷結果之後，告訴病患：「先生，我覺得你的問題在頸椎，絕對不是在腰椎。」
看著病患一臉懷疑的表情，我接著說：「你如果不相信的話，我們等一下立刻做個檢查。」於是，我開了核磁共振的檢查單給他。之後，核磁共振的結果顯示也確實如我一開始所說的，他的頸椎有明顯的壓迫，而且已造成脊髓神經的病變了。病患告訴我：「蔡醫師，不是我不相信你。只是因為腰痛，我已經看病看了四年，每位醫師都說我這是腰椎的問題。但是，因為壓迫神經的情形不是很嚴重，還不需要開刀，建議我做復健治療。」
我接著說明：「所以呀，你看喔！從這個檢查結果更加證明我的判斷沒有錯。你的腰椎問題真的不大，頸椎才是主要的原因。」
然而，一談到要動手術，病患總是忐忑不安、猶豫不決，總希望能找得到其他的方法來改善，能不動手術就盡量避免。只可惜，過沒多久，我又在診間看到他了。
病患告訴我：「蔡醫師，最近我走路的時候，覺得兩條腿越來越僵硬，這是不是代表我的頸椎問題惡化了？」他深深吸了一口氣之後，支支吾吾的接著問我：「我是不是非得動這個手術不可了？」
我輕拍了他的肩膀，語氣盡量平穩且清楚的跟他說：「是的，真的不能再拖了！而且，有一件事情必須要先讓你了解：動完手術之後，可能會留有一定程度的後遺症，沒辦法100% 恢復到原來的樣子。這一點，希望你要先有心理準備。」
病患沉默了一會兒，最後艱難的點了點頭。
病例2
一位病患是舊同事介紹來的親戚。在來到我的診間之前，他已經輾轉看過十間醫院，幾乎所有醫師的診斷都很一致，皆認為腰椎椎間盤突出壓迫左腳神經。病患的臨床症狀也非常符合，而腰部核磁共振結果亦顯示，確實有明顯的周邊神經壓迫。
經過我完整的「望、聞、問、切」四診合一評估後，臨床診斷跟影像檢查結果也都非常吻合。本來，幾乎可以確診了，但就在我觸摸病患的肌肉時，發現摸起來異常的僵硬、柴柴的，手裡傳來一種我無法形容的感覺。
對一名專業的外科醫師來說，決定手術當然不難，但我實在不能貿然下決定。在無法完全放心的情況下，我又隨手抓了個「螃蟹」。果然，抓到了螃蟹！因此，我又再追加一個頸椎功能測試，也確實是陽性反應。
我問病患：「你平常會肩頸或膏盲不舒服嗎？」
病患眼睛一亮，彷彿我有多神似的，立刻說：「會耶！蔡醫師，你怎麼知道？」
「是呀，你的問題比較複雜，我再幫你做一個頸椎的核磁共振檢查。」
一個小時後，結果出來了。不出所料，頸椎第五、第六節的椎間盤破裂，造成脊椎壓迫。
◆ 四診合一，才能避免誤診
以上的兩個案例，很好的說明了診斷的過程一定要「望、聞、問、切」四診合一，缺一不可。甚至即使完成了所有檢查與評估，還是可能有容易被忽略的線索或細節，成了漏網之魚。醫師在臨床的診斷上，真的要非常謹慎小心。這也是我不在網路上直接回答個案病情的原因，因為缺乏完整的診察資訊，非常容易
誤診，反而耽誤病患的治療時機。
至於這位舊同事親戚的病例，處理方向毫無疑問的，應該優先處理頸椎問題，因為頸椎內的神經屬於中樞神經，經不起長時間的壓迫；一旦受損，比較容易造成嚴重的後遺症，所以要盡早治療。
然而，和第一個病例一樣，面對手術，不僅醫師需要謹慎評估，病患本身更會擔心與猶豫，考慮再三。面對這樣的情況，我只能先開藥，以藥物控制症狀，避免在等待與觀望的過程中，神經損傷持續惡化，造成更嚴重的後果，當然，站在醫師的立場，考慮到病情的嚴重程度，我內心仍然希望病患能盡早做決定。更重要的是，千萬不要回家後，又聽左鄰右舍、親朋好友眾說紛紜的意見，錯失原本治癒率就已不是100% 的機會。
快速「全脊椎核磁共振」篩檢
病患年約40 歲，第一眼就給人樸實、單純好媽媽的形象。
「蔡醫師，幾個月前我跟小孩玩的時候，被他從後面壓我一下，之後我就開始腰痛到現在，時好時壞。」
「除了腰痛之外，還有其他不舒服嗎？」
「沒有耶，我身體一向都還不錯。」
「請先躺上診療床，我幫你看看。平常是哪裡痛，指給我看一下。」
病患指了指腰部的位置。
「確定是這裡嗎？怎麼按起來都不痛？」
「沒錯呀，平常就是這裡會痛。可是蔡醫師，你現在按的時候，反而不會特別痛。」
這時候，我只好使出「啄木鳥檢查法」，但同樣徒勞無功，「啄」不出什麼病灶。「我初步實在看不太出問題的方向。既不像撞傷，也不像神經壓迫，但也不敢說沒問題，因為很明顯你會感覺到疼痛。」
病患有點擔心。
「蔡醫師，那怎麼辦？」
「因為我暫時無法發現客觀具體的病徵，實在很難直接透過健保幫你申請進一步檢查。而且老實講，我也不確定該從哪個方向查起。」
「可是，這個問題真的困擾我好久了⋯⋯。」
「不然這樣好了，有個折衷的方式。建議你先自費一點工本費，我們幫你做一次整條脊椎的核磁共振檢查，先排除跟神經外科相關的問題，可以嗎？」
「好呀，太好了。」病患爽快的答應了。
我一向習慣在病患進診間之前，先看過片子。這一看，才知道問題真的不小，核磁共振的影像結果顯示，她不僅多節脊椎椎體（body）的顏色不對，而且已經出現椎莖侵犯（pedicle involved）的現象。
圖▲ 脊椎椎體已有椎莖侵犯的情況。
我心裡暗想，這種病情解釋要最小心了；講的太嚴重，怕一下子嚇到病患；講太輕，又怕病患掉以輕心，沒有繼續追蹤，延誤病情。如何拿捏分寸，是一門大學問。
因此，當病患再踏入診間時，我迅速的調整了一下表情，帶著淺淺的微笑問她：「我剛看了檢查結果。可能要麻煩你再仔細的想想，除了腰痛以外，平常還有沒有什麼其他的症狀？」
病患思考了一會兒。「勉強要說的話，最近會有乾咳的現象，但並不嚴重，很輕微⋯⋯」她停頓了一下，疑惑的看著我，「但我覺得這和神經外科沒什麼關係，我就沒想要提。」
就在那一瞬間，本來很專心聽病患說話的我，心中一震，關鍵字終於出現了――乾咳！
「如果你還有時間，我們馬上拍個胸部X 光，好嗎？」
「好呀。」
結果，胸部X 光片上布滿了密密麻麻的陰影（腫瘤）――這是典型的肺部轉移，俗稱「滿天星」；再做進一步檢查，更發現腦部也有「滿天星」的情形。
回想起來，還好這位病患的配合度真的很高，願意一步一步接受檢查與追蹤；否則，要從一個看似單純的腰痛，抓出真正的病因，實在不容易。若沒有鍥而不捨的追查，恐怕她離開診間後，可能又會因為反覆疼痛而輾轉於不同醫院，重複接受相似的檢查。無論對病患或健保資源來說，都是金錢與時間的浪費。
接下來，又到臨床上最考驗溝通技巧的時候了。如何慢慢的旁敲側擊，以退為進的逐漸說明目前發現的病情，引導病患接受後續的檢查與治療，都需格外謹慎。隨後，我立刻幫病患安排轉診，希望病情還有轉圜的餘地，也期待即將到來的母親節，能為她帶來好運。
圖▲ 腫瘤細胞已經像滿天星一樣，霸占了整個腦部。
「螃蟹」＋「鷹抓功」，重要徵象幫助判斷
另一位病患也有相同的狀況。
這位先生走進診間時，我只看了一眼，就知道他絕對不是一般的坐骨神經痛。等他坐下後，我立刻――如果長期追蹤我的粉絲專頁的讀者，應該已經猜到我下一步想做什麼了！
沒錯，就是「抓螃蟹」！
就如同我心裡所預期的結果，果真抓到了超級明顯的「螃蟹」。這代表病患有頸椎中樞神經的病變。然而，故事還沒有結束。由於他左手自然呈現出「鷹抓功」的姿勢（手指無法伸直、呈爪狀彎曲）。這是典型尺神經受損的表現，是屬於周邊神經病變。
圖▲尺神經（ulnar nerve）
負責控制手掌和手指的感覺和運動。當尺神經受到壓迫時，可能會造成手掌和手指麻木、刺痛、疼痛和無力。
嚴重時，會導致手部的肌肉萎縮，並且產生手部的畸形。
換句話說，這位病患同時有中樞神經及周邊神經的問題。由於他有非常明確的外傷病史，因此我便大膽判斷，這些問題都是先前外傷造成的，沒有懸念。
但是，如果這一類病患並沒有明顯的外傷病史，情況就複雜得多，要考慮的原因就相當廣泛，其中有可能是癌症體質造成的神經病變（paraneoplastic peripheral neuropathy）。因此，面對這類個案時，要格外小心的做鑑別診斷。
總之，同樣是壓到神經，然而壓迫到「中樞神經」跟壓迫到「周邊神經」，兩者的意義與後果往往截然不同。
◆真兇，其實在胸椎
我曾診治過另一位病患――鄒先生。幾年前，他因摔倒造成胸椎第十二節壓迫骨折。當時，他的背痛持續了一段時間後，便逐漸改善。但這一次，他卻出現了類似坐骨神經痛的症狀，導致右腿無力。因此，他是坐著輪椅前來就診。
若依照一般人的觀念，認為坐骨神經痛當然是要處理腰椎問題；最常見的原因是第四、第五節骨刺壓到神經，而這個位置屬於周邊神經系統。但是，我利用「啄木鳥檢查法」，發現他有「腳比讚」的現象，這是中樞神經病變的徵象。
經過胸椎核磁共振檢查發現，問題果然是之前胸椎第十二節的舊傷而造成中樞神經壓迫。這樣的情況，當然要盡快進行減壓手術。但中樞神經壓迫的恢復情況，無法像一般腰椎骨刺一樣快速，隔天就能出院，後續甚至需要長期接受復健治療，才能逐步恢復行走能力。
因此，我必須再次強調：一般坊間所謂的坐骨神經痛，並非一定是腰椎骨刺造成的，有少部分病患則是因為中樞神經受到壓迫造成。無論是病患或者醫師都要特別留意，以免誤觸了「病魔」的陷阱，結果因誤判而錯失治療的黃金時機。
「抓螃蟹」是神經外科理學檢查上經常使用的一種方法。它操作簡單便利，不需要太專業的工具，只要一把扣診槌，就可以抓出很多神經學上的問題。
病例1
病患一走進診間，我就覺得他的整個步態不對勁。他一開口就說腰痛、坐骨神經痛，但症狀和步態不吻合，我馬上抓一下他的「螃蟹」，果真是隻大號的螃蟹，反應非常清楚。為了安全起見，我再敲一下他的膝反射，也有明顯的增強。
我快速的在腦中整理了一下診斷結果之後，告訴病患：「先生，我覺得你的問題在頸椎，絕對不是在腰椎。」
看著病患一臉懷疑的表情，我接著說：「你如果不相信的話，我們等一下立刻做個檢查。」於是，我開了核磁共振的檢查單給他。之後，核磁共振的結果顯示也確實如我一開始所說的，他的頸椎有明顯的壓迫，而且已造成脊髓神經的病變了。病患告訴我：「蔡醫師，不是我不相信你。只是因為腰痛，我已經看病看了四年，每位醫師都說我這是腰椎的問題。但是，因為壓迫神經的情形不是很嚴重，還不需要開刀，建議我做復健治療。」
我接著說明：「所以呀，你看喔！從這個檢查結果更加證明我的判斷沒有錯。你的腰椎問題真的不大，頸椎才是主要的原因。」
然而，一談到要動手術，病患總是忐忑不安、猶豫不決，總希望能找得到其他的方法來改善，能不動手術就盡量避免。只可惜，過沒多久，我又在診間看到他了。
病患告訴我：「蔡醫師，最近我走路的時候，覺得兩條腿越來越僵硬，這是不是代表我的頸椎問題惡化了？」他深深吸了一口氣之後，支支吾吾的接著問我：「我是不是非得動這個手術不可了？」
我輕拍了他的肩膀，語氣盡量平穩且清楚的跟他說：「是的，真的不能再拖了！而且，有一件事情必須要先讓你了解：動完手術之後，可能會留有一定程度的後遺症，沒辦法100% 恢復到原來的樣子。這一點，希望你要先有心理準備。」
病患沉默了一會兒，最後艱難的點了點頭。
病例2
一位病患是舊同事介紹來的親戚。在來到我的診間之前，他已經輾轉看過十間醫院，幾乎所有醫師的診斷都很一致，皆認為腰椎椎間盤突出壓迫左腳神經。病患的臨床症狀也非常符合，而腰部核磁共振結果亦顯示，確實有明顯的周邊神經壓迫。
經過我完整的「望、聞、問、切」四診合一評估後，臨床診斷跟影像檢查結果也都非常吻合。本來，幾乎可以確診了，但就在我觸摸病患的肌肉時，發現摸起來異常的僵硬、柴柴的，手裡傳來一種我無法形容的感覺。
對一名專業的外科醫師來說，決定手術當然不難，但我實在不能貿然下決定。在無法完全放心的情況下，我又隨手抓了個「螃蟹」。果然，抓到了螃蟹！因此，我又再追加一個頸椎功能測試，也確實是陽性反應。
我問病患：「你平常會肩頸或膏盲不舒服嗎？」
病患眼睛一亮，彷彿我有多神似的，立刻說：「會耶！蔡醫師，你怎麼知道？」
「是呀，你的問題比較複雜，我再幫你做一個頸椎的核磁共振檢查。」
一個小時後，結果出來了。不出所料，頸椎第五、第六節的椎間盤破裂，造成脊椎壓迫。
◆ 四診合一，才能避免誤診
以上的兩個案例，很好的說明了診斷的過程一定要「望、聞、問、切」四診合一，缺一不可。甚至即使完成了所有檢查與評估，還是可能有容易被忽略的線索或細節，成了漏網之魚。醫師在臨床的診斷上，真的要非常謹慎小心。這也是我不在網路上直接回答個案病情的原因，因為缺乏完整的診察資訊，非常容易
誤診，反而耽誤病患的治療時機。
至於這位舊同事親戚的病例，處理方向毫無疑問的，應該優先處理頸椎問題，因為頸椎內的神經屬於中樞神經，經不起長時間的壓迫；一旦受損，比較容易造成嚴重的後遺症，所以要盡早治療。
然而，和第一個病例一樣，面對手術，不僅醫師需要謹慎評估，病患本身更會擔心與猶豫，考慮再三。面對這樣的情況，我只能先開藥，以藥物控制症狀，避免在等待與觀望的過程中，神經損傷持續惡化，造成更嚴重的後果，當然，站在醫師的立場，考慮到病情的嚴重程度，我內心仍然希望病患能盡早做決定。更重要的是，千萬不要回家後，又聽左鄰右舍、親朋好友眾說紛紜的意見，錯失原本治癒率就已不是100% 的機會。
快速「全脊椎核磁共振」篩檢
病患年約40 歲，第一眼就給人樸實、單純好媽媽的形象。
「蔡醫師，幾個月前我跟小孩玩的時候，被他從後面壓我一下，之後我就開始腰痛到現在，時好時壞。」
「除了腰痛之外，還有其他不舒服嗎？」
「沒有耶，我身體一向都還不錯。」
「請先躺上診療床，我幫你看看。平常是哪裡痛，指給我看一下。」
病患指了指腰部的位置。
「確定是這裡嗎？怎麼按起來都不痛？」
「沒錯呀，平常就是這裡會痛。可是蔡醫師，你現在按的時候，反而不會特別痛。」
這時候，我只好使出「啄木鳥檢查法」，但同樣徒勞無功，「啄」不出什麼病灶。「我初步實在看不太出問題的方向。既不像撞傷，也不像神經壓迫，但也不敢說沒問題，因為很明顯你會感覺到疼痛。」
病患有點擔心。
「蔡醫師，那怎麼辦？」
「因為我暫時無法發現客觀具體的病徵，實在很難直接透過健保幫你申請進一步檢查。而且老實講，我也不確定該從哪個方向查起。」
「可是，這個問題真的困擾我好久了⋯⋯。」
「不然這樣好了，有個折衷的方式。建議你先自費一點工本費，我們幫你做一次整條脊椎的核磁共振檢查，先排除跟神經外科相關的問題，可以嗎？」
「好呀，太好了。」病患爽快的答應了。
我一向習慣在病患進診間之前，先看過片子。這一看，才知道問題真的不小，核磁共振的影像結果顯示，她不僅多節脊椎椎體（body）的顏色不對，而且已經出現椎莖侵犯（pedicle involved）的現象。
圖▲ 脊椎椎體已有椎莖侵犯的情況。
我心裡暗想，這種病情解釋要最小心了；講的太嚴重，怕一下子嚇到病患；講太輕，又怕病患掉以輕心，沒有繼續追蹤，延誤病情。如何拿捏分寸，是一門大學問。
因此，當病患再踏入診間時，我迅速的調整了一下表情，帶著淺淺的微笑問她：「我剛看了檢查結果。可能要麻煩你再仔細的想想，除了腰痛以外，平常還有沒有什麼其他的症狀？」
病患思考了一會兒。「勉強要說的話，最近會有乾咳的現象，但並不嚴重，很輕微⋯⋯」她停頓了一下，疑惑的看著我，「但我覺得這和神經外科沒什麼關係，我就沒想要提。」
就在那一瞬間，本來很專心聽病患說話的我，心中一震，關鍵字終於出現了――乾咳！
「如果你還有時間，我們馬上拍個胸部X 光，好嗎？」
「好呀。」
結果，胸部X 光片上布滿了密密麻麻的陰影（腫瘤）――這是典型的肺部轉移，俗稱「滿天星」；再做進一步檢查，更發現腦部也有「滿天星」的情形。
回想起來，還好這位病患的配合度真的很高，願意一步一步接受檢查與追蹤；否則，要從一個看似單純的腰痛，抓出真正的病因，實在不容易。若沒有鍥而不捨的追查，恐怕她離開診間後，可能又會因為反覆疼痛而輾轉於不同醫院，重複接受相似的檢查。無論對病患或健保資源來說，都是金錢與時間的浪費。
接下來，又到臨床上最考驗溝通技巧的時候了。如何慢慢的旁敲側擊，以退為進的逐漸說明目前發現的病情，引導病患接受後續的檢查與治療，都需格外謹慎。隨後，我立刻幫病患安排轉診，希望病情還有轉圜的餘地，也期待即將到來的母親節，能為她帶來好運。
圖▲ 腫瘤細胞已經像滿天星一樣，霸占了整個腦部。
「螃蟹」＋「鷹抓功」，重要徵象幫助判斷
另一位病患也有相同的狀況。
這位先生走進診間時，我只看了一眼，就知道他絕對不是一般的坐骨神經痛。等他坐下後，我立刻――如果長期追蹤我的粉絲專頁的讀者，應該已經猜到我下一步想做什麼了！
沒錯，就是「抓螃蟹」！
就如同我心裡所預期的結果，果真抓到了超級明顯的「螃蟹」。這代表病患有頸椎中樞神經的病變。然而，故事還沒有結束。由於他左手自然呈現出「鷹抓功」的姿勢（手指無法伸直、呈爪狀彎曲）。這是典型尺神經受損的表現，是屬於周邊神經病變。
圖▲尺神經（ulnar nerve）
負責控制手掌和手指的感覺和運動。當尺神經受到壓迫時，可能會造成手掌和手指麻木、刺痛、疼痛和無力。
嚴重時，會導致手部的肌肉萎縮，並且產生手部的畸形。
換句話說，這位病患同時有中樞神經及周邊神經的問題。由於他有非常明確的外傷病史，因此我便大膽判斷，這些問題都是先前外傷造成的，沒有懸念。
但是，如果這一類病患並沒有明顯的外傷病史，情況就複雜得多，要考慮的原因就相當廣泛，其中有可能是癌症體質造成的神經病變（paraneoplastic peripheral neuropathy）。因此，面對這類個案時，要格外小心的做鑑別診斷。
總之，同樣是壓到神經，然而壓迫到「中樞神經」跟壓迫到「周邊神經」，兩者的意義與後果往往截然不同。
◆真兇，其實在胸椎
我曾診治過另一位病患――鄒先生。幾年前，他因摔倒造成胸椎第十二節壓迫骨折。當時，他的背痛持續了一段時間後，便逐漸改善。但這一次，他卻出現了類似坐骨神經痛的症狀，導致右腿無力。因此，他是坐著輪椅前來就診。
若依照一般人的觀念，認為坐骨神經痛當然是要處理腰椎問題；最常見的原因是第四、第五節骨刺壓到神經，而這個位置屬於周邊神經系統。但是，我利用「啄木鳥檢查法」，發現他有「腳比讚」的現象，這是中樞神經病變的徵象。
經過胸椎核磁共振檢查發現，問題果然是之前胸椎第十二節的舊傷而造成中樞神經壓迫。這樣的情況，當然要盡快進行減壓手術。但中樞神經壓迫的恢復情況，無法像一般腰椎骨刺一樣快速，隔天就能出院，後續甚至需要長期接受復健治療，才能逐步恢復行走能力。
因此，我必須再次強調：一般坊間所謂的坐骨神經痛，並非一定是腰椎骨刺造成的，有少部分病患則是因為中樞神經受到壓迫造成。無論是病患或者醫師都要特別留意，以免誤觸了「病魔」的陷阱，結果因誤判而錯失治療的黃金時機。
