請問醫生
◎一個人有可能經歷車禍與脾臟破裂仍大難不死嗎？
問：我筆下的偵探在槍口下，被迫開車到她確信自己將被殺害的偏僻地區。綁架她的也是女人，就坐在副駕駛座。當時她們行駛在因路面整修而暫時封閉的道路上。在經過幾個停放在路邊的道路工程設備後，那名偵探亟欲自救，於是選定一輛重機具拖車，以時速三十哩轉朝拖車駛去，希望能造成副駕駛座的車身損毀。結果，拖車的鋼鐵後保險桿有如掀開罐頭蓋般削去車頂，導致脅迫她的人當場斷頭。女主角倖存了下來，但受困車內，左右肩皆骨折，半個小時後才獲救。送醫後，醫生發現她的脾臟受創，徘徊於生死交關。不消說，她沒死，等到清晨的時候已開始好轉。請問這樣安排會不會太離譜？
答：脾臟破裂完全符合這個情境。首先，車禍的鈍性傷（可能來自方向盤）經常造成脾臟破裂，這在摩托車事故、橄欖球、滑板等活動也很常見。
脾臟是個布滿血管的器官（裡頭有大量血液），位於左上腹，藏在肋骨下緣後方（圖2）。它的血液供給來自於脾動脈（splenic artery），那是一條頗大的血管。脾臟有一層薄囊，將柔軟、如海綿般的脾臟組織包覆起來（就像吸飽血液的海綿），因此可能像甜瓜般破裂。事實上，脾臟的囊極易破裂或撕裂，而且一旦出現裂口，將大量出血。即使在腹部手術期間，外科醫生也會謹慎處理脾臟，因為就連以手指小心翼翼地撥弄，都可能對它造成傷害。
儘管有可能，不過患者死於脾臟破裂的情況並不常見。理由是，失去一定比例的血液後，血壓會下降，流進脾動脈和脾臟的血液連帶減少，出血漸緩，最終不再出血。脾臟破裂者的血壓可能因出血降到六十或七十，但在這種程度的休克下，還能保有生命跡象一陣子。脾臟破裂最常見的案例是青少年騎摩托車撞上樹或車子，受害者抵達急診室時是清醒的，但因血壓降至七十而顯得昏昏欲睡。有趣的是，一旦給予輸血和輸液，血壓開始上升，出血情況就會再度惡化；這是因為血壓升高，代表有更多血液進到脾臟，也意謂著會流更多的血。緊急手術才是決定性治療（definitive treatment）。
當然，由於你筆下的人物以坐姿受困現場，地心引力會加速並增強血壓下降的程度，以及連帶發生的休克症候群。即使如此，除非延遲救治，否則她會平安無事。
在你筆下人物坐等外援、漸漸休克的同時，她可能出現各式各樣的症狀。除了受傷肩膀與腹部的疼痛外，隨著血壓下降、陷入休克，她會出現以下部分或所有的症狀，包括暈眩、心智混亂、定向力障礙、產生幻覺、噁心、嘔吐、寒顫、發抖、口渴、冒冷汗、視力模糊、嗜睡、無力、頸部和四肢感到沉重，最後則是睡著或昏迷。她若從照後鏡看自己，應該是臉色蒼白，甚至像鬼似地慘白，或許帶有一點發紺（﹝cyanotic﹞因休克和低血氧所致的藍灰色調）。她可能時而清醒時而昏迷，抑或看見對故人往事栩栩如生的回憶畫面，近似清醒夢境。一旦獲救，她需要立即輸液和輸血，以及進行脾臟摘除手術（脾臟切除術﹝splenectomy﹞）。受傷的脾臟鮮少接受修復，幾乎都是切除。脾臟海綿般的組織非常難以「修復」，況且脾臟不是「重要器官」，人即使沒有脾臟也能生存。
她理當能在脾臟破裂和脾臟切除後完全康復。若這是她唯一的傷，兩天後就能下床走動，一星期內就能出院，並於六星期後恢復正常。不過，肩傷因為要經外科手術修復，需等上幾個月才能癒合。肩膀手術應會延遲到脾臟切除術完成後幾天，待她病情穩定，才能再次動刀。手術前後，她的手臂將以吊帶固定，避免肩膀移動，同時會需要鎮靜劑和止痛劑以減輕疼痛。
◎「熊貓眼」會持續多久？
問：我筆下的人物在靠近眼睛處挨了一拳。請問她的熊貓眼會持續多久？
答：瘀青（挫傷）是因為血液從受創的微血管滲漏所致。眼睛吃拳頭，大腿撞到桌角，以及腳踝扭傷，都可能引發瘀青。創傷導致的藍黑色變色（discoloration）範圍，取決於受創血管滲出的血液量，而且身體各個部位皆不盡相同。眼睛周圍的組織（眼眶一帶）非常柔軟，有許多血管因此容易瘀血，而且特別嚴重。眼周一旦變色，比起大腿或手臂挫傷將更加明顯，需要更久才能復原。不僅如此，由於地心引力的作用，將導致瘀青向下蔓延至上臉頰。
微血管滲血將持續兩到三天，瘀青會逐漸擴張並加深顏色。所以醫生才建議在七十二小時內以冰塊冰敷瘀青處，藉此減慢流速幫助血液凝結，減少滲漏的血量，進而縮小瘀青範圍。
受傷後第三天到大約第十天，滲漏至組織裡的血液開始分解，並由體內酵素（酶）和清道夫細胞（﹝scavenger cell﹞也就是巨噬細胞﹝macrophage﹞）清除，因而深沉的烏青色將逐漸淡去。
從第十天到大約第二十天，殘留的烏青色將變成棕綠色和（或）棕黃色。這個獨特的顏色來自體內酵素破壞血紅素（hemoglobin）後所產生的分解物。這些分解物接著由巨噬細胞消耗並清除，到第二十天應可完全消失，挫傷一帶的皮膚顏色也將恢復正常。
簡言之，烏青色瘀血在前三天持續加深擴大，接下來七天轉淡並開始消褪，變成介於棕、黃、綠之間的顏色，再接下來的十天則持續消褪，最終徹底分解。
受傷約七至十天後，你筆下的人物即可化妝遮蓋傷勢。
◎背部刀傷要傷及哪個部位才會致命？
問：我筆下的偵探進到辦公室，發現她的老闆背上插著一把拆信刀，奄奄一息。肺部或周圍有動脈嗎？若受害者背部遭刺，而且正中此動脈，是不是真的會溺斃在自己的血裡？受害者有辦法出聲，提供偵探不可或缺的神祕線索嗎？如果沒有刺傷動脈，而是刺傷其中一個肺，足以致死嗎？
答：首先來複習簡單的解剖學和生理學。肺的功能是交換氣體。簡單來說，就是將氧氣送進血液，然後移除血液裡的二氧化碳和其他毒素。為達此目的，血液和空氣必須近身接觸。肺裡有無數微小肺泡，以及環繞這些肺泡的無數血管，使血液和空氣得以接觸。
身體的基礎循環系統分成體循環和肺循環（圖14）。
體循環是左心室將血液打出主動脈，進到身體的各個動脈，最終抵達每個器官、角落、縫隙，緊接著血液從靜脈回流至心臟的右側。肺循環是右心室將這些血液打向肺動脈，肺動脈不斷分岔成愈來愈小的血管，像扇子般分布到肺的每一處。待血液獲得氧氣，再從肺靜脈流向左側心臟及左心室。
上述有兩個事實對你的問題很重要。首先，體內所有血液必須要持續進行肺循環，因為肺是將不可或缺的氧氣送進血液的唯一管道。再者，肺就像身體其他器官一樣，接收部分體循環的充氧動脈血，維持肺臟組織的運作。因此，肺臟是血管密布的（動脈、靜脈和微血管）器官，一旦受傷將大量出血（圖15）。
言歸正傳。刀傷和槍傷造成的肺部穿透傷，將導致出血進到肺部，然後從口鼻流出。
從口鼻流出的血是鮮紅色的，而且因受害者試圖呼吸，而與進出肺的空氣混合呈泡沫狀。當肺部充滿血液，受害者將不折不扣地溺斃在自己的血裡。受傷的肺不一定會塌陷，若是塌陷，受害者會加倍掙扎，試圖呼吸。
只要肺還能吸吐空氣，受害者就可以發出聲音，所以他能提供偵探線索。這個偵探要是夠精明，他會將受害者翻面，讓受傷的一側朝下，利用地心引力當他的盟友。
舉例來說，若受害者左肺遭刺，但身體朝右側躺，從受傷左肺流出的血液會受地心引力支配，從左支氣管（離開氣管進入左肺的主要氣道）流向右支氣管，然後進到右肺。因此，「好的」肺將充滿血液，導致受害者兩個肺都陷入危險，加速死亡。要是偵探將受害者翻向左側側躺，地心引力會把血液留在已經受傷的左肺，完好無損的右肺便不會被血液浸滿，並能持續正常運作。這個舉動有機會幫受害者撿回一命，最起碼能延遲死亡，幫助偵探取得重要線索。
◎大衛是怎麼殺死歌利亞的？
問：我想問個有趣的問題，是關於大衛和歌利亞的搏鬥。除了《舊約聖經》以外，就我所知沒有其他歷史記載。我想請你幫我釐清這場搏鬥的醫療細節。大衛投擲的石頭顯然沒有殺死歌利亞，只是將他打昏，為自己爭取時間把他的頭割下。其中最誘人的一個細節是石頭砸進他的額頭（不是太陽穴）。參見〈撒母耳記〉十七章，四十八至五十一節。請問歌利亞在被石頭砸中之前到頭被大衛割下，中間發生了什麼事？
答：好問題。
根據〈撒母耳記上〉對這場短暫搏鬥的描述，石頭嵌入歌利亞的額頭，然後他就「仆倒、面伏於地」。頭部被石頭擊中，輕則疼痛，重則致人於死。在輕重之間，也有腦震盪的可能，就像打拳擊，一記左勾拳可能把人「打得眼冒金星」，也可能使對手不省人事。
一般而言，諸如石頭之類的東西會造成「鈍性傷」，相對於彈頭造成的「穿透傷」。頭部鈍性傷不一定造成顱骨骨折、失去意識、腦內出血，甚或致人於死。
穿透性頭部損傷意謂著物體在顱骨造成缺口，或者穿透顱骨。這是比較嚴重的外傷，因為大腦直接受到物體損傷。這類穿透傷會讓顱骨「破裂」，但不一定使人失去意識、腦內出血以及死亡。
這類創傷基本上只能聽天由命。我看過一名工安意外受傷的男子，他被研磨機飛出來的金屬圓盤擊中前額。他當場昏厥，不過很快就恢復了意識。抵達醫院時，他的前額插著一塊圓盤，彷彿遭迷你小飛碟攻擊。經過進一步檢查，我發現圓盤前緣已穿透他的顱骨，嵌進他的大腦。但他的意識清醒、具警覺性，而且神經系統無異狀。神經外科醫生將圓盤移除後，他恢復良好，沒留下後遺症。他當初有沒有可能當場死亡呢？有可能。他當初有沒有可能腦出血需要動更大的手術，或者死於併發症呢？有可能。他當初有沒有可能大腦永久性損傷？有可能。重點是，什麼都沒發生。老天保佑。
現在回到大衛和歌利亞的問題。︿撒母耳記上﹀十七章四節，提到歌利亞身高「六肘零一虎口」。許多專家認為一肘大約十七吋，一虎口約九吋，這意謂著歌利亞超過九呎高（約二百七十四公分）。若故事屬實，不僅是寓言，歌利亞很可能患有巨人症（giganticism）和肢端肥大症（acromegaly）。這些症狀通常是腦下垂體（pituitary gland）腫瘤所致，也就是腦下垂體分泌過多生長激素。生長激素主要促進骨頭和肌肉增長、變厚。在青春期以及骨頭裡的骨骺（生長板）關閉之前，患有此病的人會長得非常高，而且手長腳長。等到骨骺關閉後，骨頭不能再增長，但在過多生長激素持續影響下，會變得愈來愈粗。尤其是手、腳、下巴和額頭。肢端肥大症患者的手和手指粗厚，下巴方正如鏟，額頭突出得好像懸掛在眼睛上方。還記得職業摔角選手巨人安德烈（Andre the Giant）嗎？他就是完美的範例。如同安德烈，歌利亞應該是年幼時罹患腦下垂體腫瘤，長得很高，接著在青少年時期和二十多歲時，未消退的過多生長激素使他變得又粗又壯。
若歌利亞確實患有肢端肥大症，大衛的石頭很可能嵌進巨人額頭，但並未穿透顱骨。換句話說，巨人歌利亞受到鈍性傷，因震盪性衝擊（concussive blow）而眼冒金星或失去意識，直到大衛用刀將他的脊髓切斷後死亡，如同法國的斷頭台。
當然，如果大衛投擲石頭的速度夠快（無論有沒有上帝之手助他一臂之力），投擲物有機會穿透顱骨，造成穿透性頭部損傷。巨人有可能死於這個外傷，或之後的砍頭。
描述搏鬥的段落語意模糊。五十小節寫道：「這樣，大衛用機弦甩石，勝了那非利士人，打死他。」五十一小節寫到：「大衛跑去，站在非利士人身旁，將他的刀從鞘中拔出來，殺死他。」他究竟是用石頭還是刀殺死巨人？大衛是先用石頭「戰勝」歌利亞，然後才用刀殺死他嗎？
我推測大衛投擲的石頭嵌進了歌利亞的額頭造成鈍性傷，使歌利亞失去意識或起碼意識不清，但石頭並未貫穿顱骨，接著大衛取其首級，結束了他的性命。但我也可能是錯的。
◎溺水的人嘴角泡沫多久後會消去？
問：在我的書中，主人翁發現一具海上浮屍。受害者鼻子和嘴巴周圍都有氣泡。我想問 這泡沫會維持多久？一小時？兩小時？另外，受害者的腹部遭到槍擊，但她是溺水而死。死因直到完成驗屍才真相大白。我的理解正確嗎？
答：你的設定問題出在時間點。溺水受害者若很快從水裡被救起，嘴巴會吐出泡沫狀的水，我猜大約一小時之內。超過一小時，嘴巴和鼻孔可能滲出帶血絲的水，但不會形成泡沫，因為肺裡已經沒有空氣，沒有空氣就沒有辦法「起泡沫」。以汽水為例，當氣泡消失，剩下的只是色素液體。起泡沫需要肺裡有空氣，溺水時，空氣向外排出或融入水中，因此沉在水裡數小時的人，肺部一般會「積水」。
成為浮屍，代表屍體已經在水裡好一陣子，久到細菌已逐漸將組織分解。分解過程中形成的副產品為氣體，聚集在皮膚底下和各個體腔內。等幾天後氣體形成，浮力增加，原本趨向下沉的屍體上升至水面；這就是變成「浮屍」的過程。浮屍的手腳皆會浮腫（數日），外層皮膚會和底下的組織分離（五至六日），指甲和皮膚剝離（八到十日），整個身體腫脹，組織脆弱，拖出水裡的過程容易受損，但嘴巴或鼻子不會有泡沫。
「浮出水面」的時間點取決於多項因素，包括水溫、水流、受害者體型，以及其他各式變因。舉例來說，屍體在溫暖的水裡經過八到十天後會「浮起」，若水溫較低，則需二至三星期。因為低溫減緩了細菌滋長的速度，放慢了分解的腳步，連帶拖延了氣體形成的時間。
你必須決定哪個情況比較符合劇情需求。剛溺死的受害者應該在水面下，需要打撈上岸，他的嘴巴和鼻子周圍會有泡沫；或者你可以設定受害者案發多日後才「冒出來」，不過他口鼻不會有泡沫。
法醫能夠分辨死因為溺水而非槍傷，這點你說對了。他還能分辨受害者死於淡水或鹹水，解釋起來很複雜，但法醫能看出差別。電影《唐人街》（Chinatown）裡也有這樣的橋段。
