住院醫師教育的六大核心能力

理事長序

近年來台灣的醫師養成教育持續有許多的變革，其中最大的變革之一即為畢業後一般醫學訓練（簡稱PGY訓練）的實施。民國92年SARS疫情爆發，當時許多非感染科的醫師都認為SARS病人他們不會照顧，暴露出我們過去的醫師養成教育中太早專科化的缺失，似乎大多數的醫師都不具備一般病人的基本照護能力，因而當年在醫策會謝博生教授與醫界有識之士的推動、衛生署與醫策會的主導下，開始了住院醫師接受一般醫學訓練的制度，由開始的三個月，到後來的六個月，以及2011年開始的一年期訓練。

在PGY訓練中，衛生署（現今衛生福利部）明訂訓練目標包括ACGME六大核心能力的訓練，並自2006年開始委託台灣醫學教育學會輔導各教學醫院成立一般醫學內科訓練示範中心，以期建立一般醫學訓練模式及培育能教「六大核心能力」之臨床教師。學會朱宗信秘書長帶領各一般醫學訓練示範中心具豐富指導經驗的醫師參考國外資料及自身推動經驗於民國98年出版「住院醫師教育的六大核心能力」一書，成為一般醫學師資培訓的基本教材。

醫策會為提昇PGY訓練師資的品質，目前規定PGY主要訓練醫院之內、外、婦、兒、急訓練計畫中至少需有一名具台灣醫學教育學會一般醫學師資認證。在醫策會的一般醫學訓練工作小組，經討論後認為各主要訓練醫院應有更多指導老師通過師資認證，因而建議104年起PGY主要訓練醫院具一般醫學師資認證的老師比例於內科需達20%以上，而於外、婦、兒、急等科則需達10%以上。

這些要求乃因PGY主要訓練醫院的指導老師們都是專科醫師、次專科醫師為主，如何使他們成為良好的一般醫學訓練指導老師，確實有必要再加以訓練。而本書的出版，對於一般醫學訓練師資的培育可以有很大的幫忙。本次朱秘書長再次集合各一般醫學訓練示範中心的老師更新資料，結合國內經驗及案例分享適時出版「住院醫師教育的六大核心能力」第二版，對於從事醫學教育，包括醫學系、PGY、專科醫師訓練的老師更可提供與時俱進的參考資料。

期望本書的出版可以提昇教師之教學能力並有助於學生及學員達到其學習訓練目標而具備醫學核心能力。良好的醫療品質及病人安全亦有賴於大家共同努力培育出優秀且稱職的醫師。期待在醫學教育界大家共同努力下，台灣的醫師養成教育能更為精進。

張上淳 謹識2014年5月26日

主編二版序

醫學教育的新趨勢包括：(1)因應社會變遷及需求；(2)連續性、完整性；(3)規範化、國際化；(4)培育核心能力。台灣近年逐步邁入老人化社會，醫療環境亦有重大變化。國內推動專科醫師制度已有20餘年並有其成效，然則部份醫師或醫學生有時會過度注重專科或細專科，造成只看器官不看病人的狀況。

2003年SARS期間亦暴露出國內醫療體系及醫學教育的問題，行政院衛生署（現衛生福利部）於2003年7月正式公告實施「畢業後一般醫學訓練」，推動全人醫療訓練，其訓練期間為三個月。衛福部於2006年將一般醫學訓練期間延長為六個月，並明定訓練目的為培養學員核心能力如IOM（Institute of Medicine）五大核心能力及ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education）六大核心能力﹕病人照護、醫學知識、臨床工作中學習與改善、人際關係與溝通技巧、醫療專業（專業素養）以及制度下的臨床工作。

衛福部自2006年積極推動一般醫學內科訓練示範中心，其工作重點除了建立一般醫學內科訓練模式外亦包括培訓一般醫學師資，使其具備ACGME六大核心能力的教學技能。為了配合衛福部落實六大核心能力培養於畢業後醫學訓練的政策，台灣醫學教育學會由朱宗信秘書長及各一般學示範中心在教導六大核心能力方面有豐富經驗的醫師共同編撰住院醫師教育的六大核心能力，並於2009年出版。

本書出版後廣受參與畢業後醫學訓練的老師之好評，總共印了三千本，且一般醫學師資訓練亦以本書為基本教材，國內至2013年底具備一般醫學師資者已超過3000名，而美國ACGME除了繼續推動成果計畫外，自2009年起亦推動里程碑計畫，走向成果（核心能力）導向的醫學教育。

此次第二版由學會朱宗信秘書長及各一般醫學訓練示範中心在教導六大核心能力有豐富經驗的醫師重新改寫各章節並加入最新資料，亦請各訓練示範中心做各項能力在教學上之案例分享。

本書第二版出書後，可作為參與畢業後醫學教育者之參考，另外專科醫師訓練計畫認定委員會（Residency Program Review Committee, RRC）為提昇各專科住院醫師訓練品質亦強調ACGME六大核心能力的培育，因此本書可作為PGY及專科住院醫師指導老師很好的指引。

本書的完成，感謝衛生福利部長期的支持，醫學教育學會歷任理事長謝博生教授、楊泮池校長、張上淳院長的指導、各章節作者及案例提供者的努力及學會秘書胡惠真小姐的協助。由於成書匆促，疏漏在所難免，敬請各位醫學教育先進指正。

朱宗信 謹識2014年5月26日

理事長序

多年來，我國的醫師專業訓練是醫學系畢業生直接進入各專科接受「器官導向」、「疾病中心」、「分科治療」的訓練，以便培養為各專科或次專科的優秀的醫師。面對病人的問題，專科醫師通常透過醫學科學知識來思維、研判疾病的診斷、致病原因、相關生理及病理因素，並藉由專精化的藥物、手術、處置來設法解決問題，然而，他們對於病人的心理問題如焦慮、緊張，以及相關社會問題如家庭關係，並未給予應有的重視。另方面，由於各專科間缺乏互動合作及銜接性，致使在醫療現場普遍缺乏對病人情況的全盤了解及整體性、連續性的醫療。此外，全民健保支付制度傾向以量取勝，造成醫療需求量太大，加上醫院管理者對業績的要求，醫療的執行更是難以落實以病人為中心的人性化醫療。這項住院醫師教育上的缺失在2003年春季SARS疫情肆虐期間，曝露無遺。

為了改善我國住院醫師教育的缺失，建構全人健康照護體系，衛生署於SARS疫情穩定後開始實施「畢業後一般醫學訓練」（PGY訓練），並委託醫策會辦理。PGY訓練雖然依循「以病人為中心的醫療照護」思維來進行課程規劃及教學設計，但是，要改變教學醫院多年來的教育訓練方式卻不是一件容易的事，它需要指導老師與受訓學員同步進行觀念上的變革，也需要教學機構領導人的決心及支持，並在醫療現場建立學員學習的典範。因此，衛生署另於2006年執行「一般醫學訓練示範中心計畫」，委託本會辦理相關的教師培育工作。

為了協助成立「一般醫學訓練示範中心」的教學醫院推動具有成果評估系統以確認教育成效的訓練計畫，達成PGY訓練的目標，本會於2007年規劃了以「如何教ACGME六大核心能力」為主軸的教師培育方案，於2008年和各訓練示範中心共同舉辦了多次的「一般醫學教師研習營」，並辦理一般醫學指導教師認證。今年開始，本會在衛生署支持下，賡續辦理「一般醫學訓練師資培訓計畫」，希望能將六大核心能力的培養落實於教學醫院各專科的住院醫師教育。

最近，衛生署政策上決定於2011年開始全面實施一年期PGY訓練，讓醫學系畢業生於完成一般醫學訓練之後，再進入各專科接受專科醫師訓練。為了配合此項政策，本會乃邀請朱宗信秘書長以及在教導六大核心能力方面具有豐富經驗的醫師，共同編撰本書，藉以協助各教學醫院進行其教學訓練工作，將六大核心能力的培養納入一般醫學訓練及各專科的住院醫師教育，藉此改善病人的照顧品質。

由於醫學教育的培育目標必須考慮到各地區、各國家的需求，因此，我們建議依據ACGME對於六項核心能力的基本描述及對教學、評估的建議，考量我國社會文化背景及醫療服務體制所產生的特殊需求，加以適當的修正後，發展成為「住院醫師教育的六大核心能力」，做為我國住院醫師教育的培育目標，大家共同努力推展，藉以培養稱職的醫師。

核心能力的培養，要求教學醫院為受訓者提供全人的思維及寬廣的經驗，它所要求的不只是醫學上的知識及技術上的技巧，還包括對病人、家屬、工作同仁的專業態度，具備憐憫心的專業執行，有效的溝通，從工作中做改善的動力，並了解醫師在整個醫療體系的角色。在訓練過程中，必須融匯各種學習和教學徑路，其中大部分應聚焦於改善病人的醫療結果。

培養核心能力的一個重要面向是，找出受訓者的不足之處並針對它做改善，這時，訓練計畫主持人、指導老師、受訓者要共同討論可以找出不足之處的方法，讓受訓者能夠透過自評、反思，做有效的改善，因而，評估工具就很重要。評估工具提供了訓練時重要的評定、回饋，有助於反思、分析，提高受訓者的學習動機，促使受訓者主動做進一步的改善。如能將評估工具融入每天的日常工作，則做起評估就不會那麼煩人，對訓練計畫及對受訓學員都會更有助益。

本書提供了一個基