健保總額制度之檢討策進研析
活動訊息
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內容簡介
本計畫針對健保總額預算制度的改革，邀集健保相關研究學者以及經驗豐富的醫療供給者專家組成研議委員會，透過理論與國際趨勢的研析、歷年健保的績效統計數據解讀、以及對各個議題的深入討論，提出具體的總額制度改革方向與建議方案，最後並透過與各層級醫療供給者代表舉行座談，蒐集利益關係人的意見，修正之後完成本報告，針對五個健保總額制度議題提出政策建議。
首先，在西醫基層與醫院門診總額合併以及健保總額六區合為一區的議題上，因為個別醫院總額制才剛上路，研判短期可能增加制度改革的複雜度，未來值得討論且具有可行性，唯暫不列為優先推動項目；同時建議透過AI 輔助審查與標準化機制，提升慢性病與共病管理的一致性。其次，在地區預算分配方面，提出以2025 年實際分配比例（D值）取代傳統S 值，並以「罹病風險因子」形成R+ 值取代R 值，不再納入TRANS 參數，並設立「預算分配調整基金」以降低衝擊；接著，針對新藥、新特材及新技術，建議設立「創新療法獨立預算池」及「點數加成獎勵機制」，以專款專用與獎勵誘因兼顧創新導入與財務穩健。
最後，在支付制度改革方面，針對門診服務部分，建議引入bundled payment 概念，參考美國APC 制度，由手術病人逐步擴大到慢性病管理，並優化品質指標，例如美國的HEDIS；針對住院服務方面，建議以DRG作為醫院個別預算的基礎，並建構本土的Severity Index（嚴重度指標）提升風險調整能力，三年內逐步將DRG 涵蓋率提升至六成以上，並納入癌症與長期住院個案；同時應提高急重症醫療項目的支付標準。上述建議的各項改革方案，都應該以漸進方式推動，以確保醫療體系穩定及區域健康平權。
首先，在西醫基層與醫院門診總額合併以及健保總額六區合為一區的議題上，因為個別醫院總額制才剛上路，研判短期可能增加制度改革的複雜度，未來值得討論且具有可行性，唯暫不列為優先推動項目；同時建議透過AI 輔助審查與標準化機制，提升慢性病與共病管理的一致性。其次，在地區預算分配方面，提出以2025 年實際分配比例（D值）取代傳統S 值，並以「罹病風險因子」形成R+ 值取代R 值，不再納入TRANS 參數，並設立「預算分配調整基金」以降低衝擊；接著，針對新藥、新特材及新技術，建議設立「創新療法獨立預算池」及「點數加成獎勵機制」，以專款專用與獎勵誘因兼顧創新導入與財務穩健。
最後，在支付制度改革方面，針對門診服務部分，建議引入bundled payment 概念，參考美國APC 制度，由手術病人逐步擴大到慢性病管理，並優化品質指標，例如美國的HEDIS；針對住院服務方面，建議以DRG作為醫院個別預算的基礎，並建構本土的Severity Index（嚴重度指標）提升風險調整能力，三年內逐步將DRG 涵蓋率提升至六成以上，並納入癌症與長期住院個案；同時應提高急重症醫療項目的支付標準。上述建議的各項改革方案，都應該以漸進方式推動，以確保醫療體系穩定及區域健康平權。
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