胃食道逆流──自我評估問卷

這份問卷是提供自我評估是否有胃食道逆流的情形。

如果分數有達到4分（含）以上建議不妨至醫院請教醫師，相信對您的健康問題會有相當的助益。

請回答下列問題並在最符合的選項前打勾，第三個問題請每一小題都做勾選。 分數的範圍從-7到18，由問卷上每一項分數（正負數值）相加，總分在4分（包含以上）即被視為有胃食道逆流症狀。（摘自Scand J Gastroenterol 1998;33:1023–1029.） 總分：¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_______________________

Q1.下列那一項敘述最能夠形容你胸部或胃部的主要不適症狀。

□ 從你胃部或是下胸部往上到你脖子的灼熱感。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（5）

□ 噁心想嘔吐的不適感。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）

□ 當你吞嚥時，胸部中間處會痛。⋯⋯⋯⋯（2）

□ 以上皆否，請在下列描述：⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0） Q2.選完第一題之後，現在請選擇下列那一項最符合你主要不適症狀發生的時機。

□ 隨時，不會因為進食更好或更糟糕。⋯（-2）

□ 大部分發生在進食後兩小時內。⋯⋯⋯（3）

□ 總是在白天或晚上的某時候發生，與進食無關。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0） Q3.下列情況如何影響你胃的主要不適症狀

1. 吃含有大量脂肪的食物。

□ 惡化（1） □ 改善（-1） □ 沒有影響/不確定（0）

2. 吃比平常多量的餐。

□ 惡化（1） □ 改善（-1） □ 沒有影響/不確定（0）3. 重口味或辣的食物。

□ 惡化（1） □ 改善（-1） □ 沒有影響/不確定（0） Q4.下列何者最能形容消化不良藥物（胃藥、胃散等） 對你主要不適症狀的效果。

□ 沒有影響。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）

□ 十五分鐘以內明顯緩和。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（3）

□ 十五分鐘之後明顯緩和。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）

□ 不適用（我不使用消化不良藥物（胃藥、胃散等）。） ⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）

Q5.下列何者最能夠形容平躺，屈身，或彎腰影響你主要不適症狀的情況。

□ 沒有影響。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）

□ 讓症狀發生或使症狀更糟糕。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（1）

□ 感到症狀緩和。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（-1）

□ 不知道。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0） Q6.下列何者最能描述提重物，或是身體用力（或者任何其他讓你急速呼吸的活動）對你主要不適症狀的影響。

□ 沒有影響。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）

□ 使症狀發生或更嚴重。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（1）

□ 使症狀緩和。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（-1）

□ 不知道或此項對我不適用。⋯⋯⋯⋯⋯（0） Q7.如果食物或是酸性液體回流到喉嚨或嘴巴，對你的主要不適症狀是否有任何影響？

□ 沒有影響。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）

□ 使症狀發生或更嚴重。⋯⋯⋯⋯⋯（2）

□ 使症狀緩和。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）

□ 不知道或此項對我不適用。⋯⋯⋯⋯（0）